區政府各委、辦、局，各街道辦事處、彭浦鎮政府：
??區衛生健康委《靜安區社區衛生服務能力提升實施方案》已經區政府第63次常務會議通過，現轉發給你們，請認真按照執行。
??上海市靜安區人民政府辦公室
??2023年9月25日
靜安區社區衛生服務能力提升實施方案
??根據《關于印發<進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案>的通知》（滬府辦發〔2023〕7號）等文件要求，為進一步提升本區社區衛生服務能力，落實社區衛生服務中心標準化建設和高質量發展，打造居民“家門口”的高品質、整合型衛生健康服務平臺，特制定本實施方案。
??一、總體要求
??（一）指導思想
??堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，全面落實上海市、靜安區衛生健康發展“十四五”規劃，緊緊圍繞以人民健康為中心，堅持改革導向，系統化推進社區衛生服務機構高質量發展，加大資源投入，加快數智賦能，促進分級診療，加強社區公共衛生應急能力建設，推進基層衛生發展，實現基層衛生服務總體能力提升，為靜安區加快建設“國際靜安，卓越城區”提供基礎健康支撐。
??（二）基本原則
??1．政府主導，多元供給。發揮政府在社區衛生服務體系規劃、機構設置、保障運行中的主體責任，立足實際，分類施策，根據不同區域，合理布局社區衛生服務機構，鼓勵各類社會力量共同參與，建設均衡發展的社區衛生服務體系，促進社區衛生服務機構成為政府履行基本衛生健康職責的公共平臺和整合各類健康資源的服務平臺。
??2．立足需求，做強功能。堅持中西醫并重、全專結合，依托區域性醫療中心、醫療聯合體，根據區域居民需求，加強以全科為基礎、常見病與多發病規范診療為特點的基本醫療服務能力，提高基本和重大公共衛生服務質量和效率，提升醫防融合的公共衛生服務能力，充分發揮中醫藥特色和優勢，提升綜合健康管理服務能級，增強對社區居民就醫的吸引力。
??3．科技引領，數字賦能。推進社區衛生服務機構數字化轉型，利用信息化技術、大數據思維，擴大社區衛生服務供給，提升運行效率，促進形成機構、社區和居家相銜接的社區健康服務，實現醫療資源上下對接、信息共享互認、業務協同。
??4．系統推進，筑牢網底。推動社區衛生服務功能向社區服務綜合體延伸，強化衛生、醫保、財政等部門政策聯動，促進形成醫防融合、平戰結合、多元參與的社區健康服務體系，鼓勵形成全社會協同治理和共建共享格局。
??（三）總體目標
??1．社區衛生服務網絡布局更加完善。重點加強資源薄弱街道的社區衛生服務網絡布點，按照功能定位、區域特點和居民需求，因地制宜新建、改建一批社區衛生服務機構，打造慢行15分鐘社區衛生服務圈。到“十四五”末50％的社區衛生服務機構達到《上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準》建設標準，2030年100％達到《上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準》建設標準。
??2．社區醫療服務能力再上新臺階。到2025年，通過區域內“慢病融合一體化”標準建設，推進慢性病診療及質量控制方式的轉型，基本實現社區醫療服務橫向同質化，社區常見病診療服務與上級醫院縱向同質化，康復、護理服務能力逐步增強，社區門診量占區域門診總量達到50％以上，優化雙向轉診流程，夯實醫聯體分級診療格局。
??3．社區衛生服務平臺建設進一步加強。到2025年，強化社區基本醫療和公共衛生服務功能，提升社區傳染病、慢性病防控和健康管理能力，開展兒童早期發展基地建設，做實社區心理咨詢服務，完成區域型健康管理中心建設，符合條件的社區完成市級康復示范中心和社區護理中心建設。有床位的社區均達到國家社區醫院基本標準，江寧社區完成高質量發展社區衛生服務中心建設，其他符合條件的社區爭創試點建設單位。
??4．社區衛生人才能力進一步提升。提升社區全科醫生整體業務水平，開展系統的人才培訓及能力提升項目，社區全科醫師理論及技能水平顯著提高，通過全專結合、醫防融合、中西合用等方式提升社區常見疾病診療能力，同時掌握一定的專科技能。進一步豐富家庭醫生簽約服務內涵，做優、做細、做實家庭醫生簽約服務，提供特色診療及個性化健康管理服務。加強宣傳引導，樹立更多優秀的家庭醫生典型和榜樣。
??二、主要任務
??（一）堅持需求導向，明晰社區衛生功能定位
??1．強化優質便捷的基本醫療服務功能。以全科診療為基礎，利用全專結合、醫防融合、中西合用等方式提升社區常見病、多發病的診療服務能力，逐步增加區域內社區衛生服務中心日常診療覆蓋的病種數量，外科小手術、兒科、口腔等特色專科服務達到全覆蓋，培育特色診療項目、推廣社區適宜技術，打造社區衛生服務品牌。發展社區中醫適宜技術，開展區域中藥審方。擴大住院治療中康復、安寧療護的住院比例，拓展家庭病床服務，力爭“十四五”末家庭病床建床率從目前的5‰上升到1％。（牽頭部門：區衛生健康委）
??2．擴容增能加強應急醫療救治服務能力。強化社區公共衛生網底職能，做好“應急擴容、平急轉換”部署，完善社區發熱門診（哨點診室）布局和功能，日常期間保證15家社區發熱哨點應開盡開，提升社區傳染病防控能力，擴容增能，根據《關于印發醫療衛生機構新冠病毒感染防控物資配備參考標準的通知》中社區衛生服務中心物資配置參考標準，確保救治儀器設備到位，藥品儲備充足。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、各街鎮）
??3．強化醫防融合的公共衛生網底功能。加強社區公共衛生應急處置能力建設，提升重大傳染病社區預警能力，協同做好社區疫情調查處置。聚焦老年人、兒童、孕產婦、腫瘤及精神障礙患者等重點人群和主要慢性病患者，堅持醫防融合，強化社區綜合防治。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、區民政局、各街鎮）
??4．強化社區健康管理服務功能。建立以人為中心的全生命周期健康管理模式，提供篩查評估、健康教育、隨訪管理等分級、分類、連續、全程的健康服務與管理。鼓勵醫務人員開展健康科普教育，倡導健康生活方式，指導社區居民開展慢性病、心理健康等自我健康管理。利用健康信息化平臺建設與支撐，開展社區健康管理中心試點建設，在完善健康評估的基礎上開展健康管理。提升基于居民電子健康檔案（EHR）的信息化應用能力，社區EHR應用水平在原有基礎上進一步提升，第二輪市級EHR評審過后，力爭達到5級全覆蓋目標。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委）
??5．強化以老年人為重點的康復護理功能。開展以門診、住院、居家相結合的社區康復服務，做好康復患者的雙向轉診，在家庭病床及簽約養老機構提供上門康復服務，遴選長護險機構通過購買服務形式開展上門康復，康復服務人數有顯著提升。“十四五”末，市級示范性社區康復中心達到7-8家，所有社區均開設門診康復服務。開設病房的社區積極參與社區護理中心試點，推進家庭病床服務中互聯網護理及康復服務。加強醫養結合，繼續推動“五床聯動”試點，探索社區長者照護之家與衛生服務站點聯合設置，促進醫養康養深度融合發展。（牽頭部門：區衛生健康委、區民政局；配合部門：區醫保局、各街鎮）
??6．構筑社區中醫藥服務主陣地。到2025年，中醫特色專病（專科）服務實現社區衛生服務中心全覆蓋，社區衛生服務站點均提供中醫藥適宜技術服務，服務能力明顯提升，社區中醫藥特色優勢進一步發揮。基于“上海中藥云”平臺，開展區域中藥審方，加強藥事管理，試點飲片可追溯全流程管理。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局、各街鎮）
??（二）完善資源配置，提升社區衛生服務能力
??1．完善社區衛生服務中心資源配置。根據《上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準》，建議社區衛生服務中心建筑面積達到每千人100平方米標準，服務人口少于5萬的社區衛生服務中心，建議達到5000平方米以上。按照區內統一部署，社區衛生服務中心繼續推進標準化建設。“十四五”末，彭浦新村街道社區衛生服務分中心、江寧路街道社區衛生服務中心二期項目完工；啟動天目西路、寶山路和北站街道社區衛生服務中心建設工程；落實調整優化曹家渡、共和新路、芷江西路、大寧路、石門二路街道及彭浦鎮社區衛生服務中心建設規劃；落實臨汾路街道社區衛生服務中心過渡用房。增加社區住院床位數，新建社區設置至少100張床位，總床位數擴充到1200張，達到1-1.5張床位/千人口的要求。（牽頭部門：區規劃資源局、區衛生健康委；配合部門：區發展改革委、區財政局、各街鎮）
??2．推進社區衛生服務站標準化改造。根據《上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準》，對部分老舊社區衛生服務站點進行改擴建，同時新增部分站點。“十四五”末，完成15個建筑面積小于200平方米的站點標準化建設，力爭到2030年，全區80％社區衛生服務站點基本達到標準化建設要求。（牽頭部門：各街鎮；配合部門：區衛生健康委、區財政局、區房管局、區機管局）
??3．合理配置各類醫療設備。按照提升社區衛生服務能力的要求，加強急救、適宜專科、床旁設施、移動式檢查、中醫診療等設備配置。根據《上海市社區衛生服務機構設施設備配置指導標準》，加快完善除顫儀、心電監護儀、霧化儀、簡易肺功能儀、供氧、中醫診療等必備醫療設備配置。落實心電、超聲、影像等診查信息與區域醫療中心聯網，完善遠程會診功能。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、區醫保局）
??4．優化藥品配備和供應。繼續開展延伸處方、長處方工作，加強社區與二、三級醫院用藥目錄銜接，達到網上非實體藥房（云藥房）藥品目錄醫療聯合體內一致，非處方藥（OTC）及自費藥物均能在互聯網醫院平臺開具。疫情流行期間，保證各類必須藥品供應，如小分子抗病毒藥。加強互聯網醫院“云藥房”藥品配備，保障藥品物流配送環節。落實區域型前置審方系統第二階段的應用推廣，進一步加強電子處方點評與藥事質控管理。根據上級部署，做好藥品集中采購（GPO）試點工作推進。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局）
??（三）優化結構，加強人才隊伍和學科建設
??1．優化人員學歷專業結構。提升全科規范化培訓醫師招錄比率，本區全科醫生已經達到每萬人4.9人的標準，2025年力爭達到每萬人≥5.5人，公衛醫師每萬人≥1人的標準，醫護比達到1:1.5的要求。加大社區學科帶頭人、緊缺型專業人才引進和激勵力度，在公租房租金、薪酬、崗位等方面提供優惠政策。提升研究生及高級職稱人員比例，鼓勵全科醫生報考臨床醫學碩士專業學位教育，支持專技人員職稱晉升，“十四五”末研究生及高級職稱人員比例達到本市社區衛生服務綜合評價中心城區平均水平以上。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區委編辦、區人力資源社會保障局、區財政局）
??2．啟動人員能力提升計劃。到2025年，落實2輪全科醫生、公共衛生醫師、中醫藥服務、護理、藥劑等專業技術人員崗位能力提升項目。落實各區域醫療中心全科住院醫師規范化培訓基地建設及運行經費保障，做好在職人員輪訓輪崗和能力評估，開展技能比武和崗位練兵。落實社區醫生至上級醫院進修或多點執業3-6個月。選拔優秀的社區醫生至上級醫院多點執業，培養一批全科骨干人才。擴大公共衛生人員招錄，區疾控新招錄人員下沉社區3-6個月。對社區非中醫類別醫務人員開展中醫藥技能培訓，經考核合格后允許開展相應的中醫藥服務。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局）
??3．做強社區特色診療服務品牌。通過市“醫改十大創新舉措”、區“十大特色診療服務項目”等評選活動，每2年打造一批居民認同、療效確切，有一定影響范圍，具備較好社會和經濟效益的社區中、西醫特色診療服務品牌。定期對各個特色品牌項目開展督導、評價及反饋，做好特色服務品牌的傳承和發展。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區委宣傳部、區財政局）
??4．提升人才學術研究水平。鼓勵社區衛生服務中心申報成為醫學院校臨床教學基地或附屬社區衛生服務中心。到2030年，培養出30名能夠跨3-4個專科、熟練掌握50個以上專病社區診療的全專結合人才，成為社區“醫防融合”“全專結合”的中堅力量。鼓勵參與社區臨床及公共衛生研究，進一步增加社區醫務人員專著、課題、論文數量，推動各類成果轉化應用，社區醫護人員力爭在省市級學術專委會任職，每年至少有1名全科醫生入選市級“十佳家庭醫生”名單。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區人力資源社會保障局）
??（四）做實簽約服務，提升服務內涵
??1．擴大服務覆蓋面。推進以家庭為單位的簽約服務，改善居民體驗，形成穩定的簽約服務關系。落實重點人群應簽盡簽，開展65歲及以上老年人分類分級管理，加強對標注紅色、黃色、綠色人群健康狀況監測預警。把握“五床聯動”試點契機，將家庭醫生簽約服務拓展至44家養老機構；在區內3家社區衛生服務中心成為功能社區試點及1家達到試點關注單位的基礎上，繼續擴大試點范圍，將家庭醫生簽約服務進一步延伸至企事業單位、產業園區、商務樓宇、校園等功能社區人群，穩步擴大簽約服務覆蓋面。到2025年，本區常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到45％。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區民政局、區教育局、區商務委、區國資委、各街鎮）
??2．拓展簽約服務內涵。豐富家庭醫生簽約服務內容，在全科服務基礎上，結合居民需求，開展公共衛生、康復、護理、兒科、口腔、藥事等適宜服務，充分發揮中醫、康復等家醫服務品牌特色。每年對簽約居民開展一次健康評估，制定個性化健康管理方案，做好分類管理，開展健康指導與干預。利用市“健康云”、區“健康靜安”兩級“互聯網+簽約服務”平臺，為簽約居民提供互聯網診療咨詢和健康管理服務。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：各街鎮）
??3．加強簽約服務質量控制。依托市、區兩級家庭醫生簽約服務質控中心（組），加強簽約服務質量管理。優化簽約服務質量評價機制，以有效簽約、有效服務、有效健康管理、有效控費等為重點，完善評價指標體系，將評價結果與簽約服務費等掛鉤。在增加簽約服務內容、提高服務質量的基礎上，重點關注簽約真實性，提升組合內及社區簽約服務就診率，有效控制就診頻次和費用，增加就診依從性等居民社區就診粘性，達到簽約一人、履約一人、做實一人的要求。（牽頭部門：區衛生健康委）
??4．加大簽約服務宣傳力度。充分利用傳統媒體和新媒體平臺，借助“5.19家庭醫生日”“8.19醫師節”等主題活動，廣泛宣傳新時期家庭醫生簽約服務有關政策，加強對分級診療理念、社區特色服務項目和適宜技術推廣，增加居民對社區衛生服務的認同感。積極參與市級“十佳家庭醫生”“仁心醫者”評選，培育樹立一批在本市、我區范圍內有一定知名度的家庭醫生典型，提高全社會對社區醫務人員的認可度，增強社區醫務人員職業榮譽感。（牽頭部門：區衛生健康委、各街鎮；配合部門：區委宣傳部、區文化旅游局）
??（五）整合協同，深化分級診療模式
??1．建立基本醫療衛生服務同質化。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為切入點，以“慢病一體化管理”為契機，明確標準化疾病管理流程，依托多模式醫聯體業務和技術支撐，有序搭建服務網絡，使社區診療服務與上級醫院縱向同質化，逐步形成社區同上級醫療機構醫、養、護全程化、同質化管理。加快社區康復中心、護理中心等建設，推進醫療、康復、護理服務和管理同質化。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局）
??2．優化門診和轉診預約服務。在區屬二級及以上醫院試點推行非急診預約服務制度，鼓勵非急診患者通過社區預約轉診。完善區域醫療中心、醫聯體各成員單位與社區的轉診工作制度，確保醫聯體內專科、專家預約號源50％以上開放下沉，設立社區轉診專門服務窗口，安排經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民優先就診、優先檢查、優先住院。統一社區家庭醫生可開具的上級醫院適宜檢查檢驗項目，實現優先預約。鼓勵二、三級醫院專家參與家庭醫生團隊簽約服務工作，探索社區家庭醫生團隊與上級醫療機構專家建立“反向簽約”關系。推進社區與上級醫院之間的雙向轉診，加強管理和考核，鼓勵下轉病情穩定的患者到社區，由社區進行隨訪及管理。（牽頭部門：區衛生健康委）
??3．強化上下聯動的分級診療模式。把握區域緊密合作醫療聯合體試點契機，構建醫療聯合體內有序、整合、連續的診療服務，促進醫聯體內管理體制更加科學，運行機制更加完善，服務模式更加優化的新格局。進一步落實醫聯體專家下沉社區，開設全專、藥學、護理、外科門診手術、多學科會診（MDT）等服務，利用市、區級轉診平臺，開展雙向轉診，暢通轉診綠色通道。建立區醫聯體內多點執業及雙聘機制，組織全科醫生定期前往上級醫療機構開展輪崗輪訓，參與門診及病房診療，建立“自上而下帶動”和“自下而上協同”的醫聯體內人員交流機制。（牽頭部門：區衛生健康委）
??（六）加強統籌協同，完善治理機制
??1．深化醫防融合機制。加強社區發熱哨點診室建設和疾病監測預警網絡覆蓋，完善社區重點慢性疾病多病共防機制。建設兒童早期發展基地，做實社區心理咨詢點。推動區疾控、區屬二三級醫療機構、專業站所和社區衛生服務中心健康管理信息的“互聯、互通、互認”，促進居民健康信息落地，為開展健康促進提供支撐。推進居委公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委、區民政局、區教育局、各街鎮）
??2．加強與醫保、價格政策聯動機制。基本醫保基金增量向社區衛生服務機構傾斜，根據診療比例情況，動態調整社區衛生服務機構醫保預算總額，探索建立按病種、按床日付費等醫保支付機制。對合理控費的社區衛生服務機構，醫保基金實行結余留用、合理超支分擔。指導社區衛生服務中心基于居民醫療需求及醫保收費技術準入標準，申報社區衛生服務適宜技術醫保收費項目。（牽頭部門：區醫保局；配合部門：區衛生健康委）
??3．優化人事薪酬機制。按照提升社區衛生服務能力的要求，結合新增床位數、診療服務下沉等因素，積極保障社區衛生服務機構人員編制數。加強區域內人員編制統籌使用，盤活用好存量編制。在堅持收支兩條線管理的基礎上，加強績效考核，探索動態調整，重點向一線崗位醫務人員傾斜，鼓勵優績優酬。（牽頭部門：區委編辦、區人力資源社會保障局、區財政局；配合部門：區衛生健康委、區醫保局）
??4．強化數智賦能機制。在率先完成“便捷就醫”2.0相關應用推進的基礎上，實現七大標準場景及兩大亮點功能全覆蓋，積極參與“便捷就醫”3.0工作推進。完善“健康靜安”互聯網+醫療平臺功能，提高互聯網藥品供應保障服務能力，健全互聯網醫療質量控制體系，在視頻就醫、在線開具處方、一鍵支付、藥品物流直接配送到家等一站式服務的基礎上增加更多便民惠民功能。加快公共衛生服務平臺建設，推進互聯網公共衛生服務平臺建設，加強傳染病在線監測預警和檢查檢驗數據共享。加強數字化健康服務新技術基礎建設，引入區塊鏈等新技術應用，做好健康大數據的利用，提升EHR應用水平。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委、區市場監管局、各街鎮）
??5．推進運行機制改革。建立現代化醫用耗材試劑、藥品供應鏈管理機制。積極應對新醫改政策下未來發展環境帶來的挑戰，在前期靜安區區域化醫用耗材試劑供應鏈管理（SPD）項目基礎上，全部社區納入醫用耗材試劑和藥品統一供應鏈管理，定期跟蹤推進情況。通過提供專業化、系統化、集成化、數字化的耗材試劑、藥品供應鏈平臺建設和院內SPD服務，實現“政府滿意、醫療機構受益、患者得益”目標。推進疾病診斷相關分組（DRGs）/按病種分值付費（DIP）改革。（牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局）
??三、保障措施
??1．明確職責分工。各委辦局和各街鎮要根據各自分工明確相應責任，制定年度目標、細化任務清單，切實落實實施方案要求。衛生健康部門要牽頭推進，并開展定期監測評估。各相關部門按照職責，共同推進各項任務落地。
??2．加大投入保障。加大區級財政投入力度，強化財政支出保障責任，做好區級財政轉移支付。優化財政支出結構，推動財政支出向社區醫療和公共衛生服務能力提升、學科和人員隊伍建設、醫療設備購置、社區衛生數字化轉型等方面傾斜。完善政府主導、全社會參與的多元化投入機制，探索商業健康保險與社區衛生服務機構的合作。
??3．強化宣傳引導。加大家庭醫生簽約服務宣傳引導力度，加強分級診療理念、社區特色服務項目和適宜技術宣傳，增加居民對社區衛生服務的認同感。培育樹立家庭醫生典型，提高全社會對社區醫務人員的認可度，增強社區醫務人員職業榮譽感。
??4．鼓勵多方參與。完善街鎮(居委)、公安派出所、社區衛生服務中心常態化聯動機制。鼓勵企事業單位、社會組織共同參與社區健康治理。依托居委會公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。
??5．強化督導檢查。圍繞方案中確定的目標和任務，開展重點指標動態監測，及時掌握計劃實施情況。根據進展情況，加強重點項目的督導檢查，及時協調解決實施中的困難和問題，確保方案的有效實施。
??附件：《靜安區社區衛生服務能力提升實施方案》重點任務分工
??附件
《靜安區社區衛生服務能力提升實施方案》重點任務分工
| 分類 |
重點任務 |
責任部門 |
| 一、明晰社區衛生功能定位 |
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| （一）強化優質便捷的基本醫療服務功能 |
1、提升社區常見病、多發病的診療服務能力，逐步增加區域內社區衛生服務中心日常診療覆蓋的病種數量，外科小手術、兒科、口腔等特色專科服務達到全覆蓋。發展社區中醫適宜技術，開展區域中藥審方。 |
牽頭部門：區衛生健康委 |
| 2、培育特色診療項目、推廣社區適宜技術，打造社區衛生服務品牌。 |
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| 3、擴大住院治療中康復、安寧療護的住院比例，拓展家庭病床服務，力爭“十四五”末家庭病床建床率從目前的5‰上升到1%。 |
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| （二）擴容增能加強應急醫療救治服務能力 |
4、做好“應急擴容、平急轉換”部署，完善社區發熱門診（哨點診室）布局和功能，日常期間保證15家社區發熱哨點應開盡開，提升社區傳染病防控能力。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、各街鎮 |
| 5、確保救治儀器設備到位，藥品儲備充足。 |
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| （三）強化醫防融合的公共衛生網底功能 |
6、加強社區公共衛生應急處置能力建設，提升重大傳染病社區預警能力，協同做好社區疫情調查處置。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、區民政局、各街鎮 |
| 7、聚焦老年人、兒童、孕產婦、腫瘤及精神障礙患者等重點人群和主要慢性病患者，堅持醫防融合，強化社區綜合防治。 |
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| （四）強化社區健康管理服務功能 |
8、建立以人為中心的全生命周期健康管理模式，提供篩查評估、健康教育、隨訪管理等分級、分類、連續、全程的健康服務與管理。鼓勵醫務人員開展健康科普教育，倡導健康生活方式，指導社區居民開展慢性病、心理健康等自我健康管理。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委 |
| 9、利用健康信息化平臺建設與支撐，開展社區健康管理中心試點建設。提升基于居民電子健康檔案的信息化應用能力，第二輪市級EHR評審過后，社區EHR應用水平力爭達到5級全覆蓋目標。 |
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| （五）強化以老年人為重點的康復護理功能 |
10、開展以門診、住院、居家相結合的社區康復服務，遴選部分長護險機構通過購買服務的形式開展上門康復。“十四五”末，市級示范性社區康復中心達到7-8家，所有社區均開設門診康復服務。 |
牽頭部門：區衛生健康委、區民政局；配合部門：區醫保局、各街鎮 |
| 11、開設病房的社區積極參與社區護理中心試點，推進家庭病床服務中互聯網護理及康復服務。 |
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| 12、加強醫養結合，繼續推動“五床聯動”試點，探索社區長者照護之家與衛生服務站點聯合設置，促進醫養康養深度融合發展。 |
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（六）構筑社區中醫藥服務主陣地 |
13、到2025年，中醫特色專病（專科）服務實現社區衛生服務中心全覆蓋，社區衛生服務站點均提供中醫藥適宜技術服務，服務能力明顯提升，社區中醫藥特色優勢進一步發揮。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局、各街鎮 |
| 14、基于“上海中藥云”平臺，開展區域中藥審方，加強藥事管理，試點飲片可追溯全流程管理。 |
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| 二、強化社區資源配置 |
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| （一）完善社區衛生服務中心資源配置 |
1、按照區內統一部署，社區衛生服務中心繼續推進標準化建設。“十四五”末，彭浦新村街道社區衛生服務分中心、江寧路街道社區衛生服務中心二期項目完工；啟動天目西路、寶山路和北站街道社區衛生服務中心建設工程；落實調整優化曹家渡、共和新路、芷江西路、大寧路、石門二路街道及彭浦鎮社區衛生服務中心建設規劃；落實臨汾路街道社區衛生服務中心過渡用房。 |
牽頭部門：區規劃資源局、區衛生健康委；配合部門：區發展改革委、區財政局、各街鎮 |
| 2、增加社區住院床位數，新建社區設置至少100張床位，總床位數擴充到1200張，達到1-1.5張床位/千人口的要求。 |
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| （二）推進社區衛生服務站標準化改造 |
3、對部分老舊社區衛生服務站點進行改擴建，同時新增部分站點。“十四五”末，完成15個建筑面積小于200平方米的站點標準化建設，力爭到2030年，全區80%的社區衛生服務站基本達到標準化建設要求。 |
牽頭部門：各街鎮；配合部門：區衛生健康委、區財政局、區房管局、區機管局 |
| （三）合理配置各類醫療設備 |
4、根據《上海市社區衛生服務機構設施設備配置指導標準》及社區衛生服務能力提升要求，加快完善除顫儀、心電監護儀、霧化儀、簡易肺功能儀、供氧、中醫診療等必備醫療設備配置。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局、區醫保局 |
| 5、落實心電、超聲、影像等診查信息與區域醫療中心聯網，完善遠程會診功能。 |
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（四）優化藥品配備和供應 |
6、加強社區與二、三級醫院用藥目錄銜接，達到網上非實體藥房（云藥房）藥品目錄醫療聯合體內一致，OTC及自費藥物均能在互聯網醫院平臺上開具。疫情流行期間，保證各類必須藥品供應，如小分子抗病毒藥。加強互聯網醫院“云藥房”藥品配備，保障藥品物流配送環節。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局 |
| 7、落實區域型前置審方系統第二階段推廣，加強電子處方點評與藥事質控。 |
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| 8、根據上級部署，做好GPO試點工作推進。 |
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| 三、強化人才隊伍和學科建設 |
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| （一）優化人員學歷專業結構 |
1、提升全科規范化培訓醫師招錄比率，2025年力爭達到每萬人≥5.5人，公衛醫師每萬人≥1人的標準，醫護比達到1:1.5的要求。加大社區學科帶頭人、緊缺型專業人才引進和激勵力度，在公租房租金、薪酬、崗位等方面提供優惠政策。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區委編辦、區人力資源社會保障局、區財政局 |
| 2、鼓勵全科醫生學歷、職稱提升，提升碩士研究生及高級職稱人員比例，達到本市社區衛生服務綜合評價中心城區平均水平以上。 |
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| （二）啟動人員能力提升計劃 |
3、到2025年，落實2輪全科醫生、公共衛生醫師、中醫藥服務、護理、藥劑等專業技術人員崗位能力提升項目。落實各區域醫療中心全科住院醫師規范化培訓基地建設及運行經費保障，做好在職人員輪訓輪崗和能力評估，開展技能比武和崗位練兵。落實社區醫生至上級醫院進修或多點執業3-6個月。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局 |
| 4、選拔社區醫生至上級醫院多點執業，培養一批全科骨干人才。 |
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| 5、擴大公共衛生人員招錄，區疾控新招錄人員下沉社區3-6個月。 |
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| 6、對社區非中醫類別醫務人員開展中醫藥技能培訓，經考核合格后允許開展相應的中醫藥服務。 |
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（三）做強社區診療服務品牌 |
7、通過市“醫改十大創新舉措”、區“十大特色診療服務項目”等評選活動，每2年打造一批居民認同、療效確切，有一定影響范圍，具備較好社會和經濟效益的社區中、西醫特色診療服務品牌。定期對各個特色品牌項目開展督導、評價及反饋，做好特色服務品牌的傳承和發展。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區委宣傳部、區財政局
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（四）增強人才學術研究水平 |
8、鼓勵社區衛生服務中心申報成為醫學院校臨床教學基地或附屬社區衛生服務中心。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區人力資源社會保障局 |
| 9、到2030年，培養出30名能夠跨3-4個專科、熟練掌握50個以上專病社區診療的全專結合人才，成為社區“醫防融合”“全專結合”的中堅力量。鼓勵參與社區臨床及公共衛生研究，進一步增加社區醫務人員專著、課題、論文數量，推動各類成果轉化應用，社區醫護人員力爭在省市級學術專委會任職，每年至少有1名全科醫生入選市級“十佳家庭醫生”名單。 |
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| 四、提升簽約服務內涵 |
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| （一）擴大服務覆蓋面 |
1、推進以家庭為單元的簽約服務，改善居民體驗，形成穩定的簽約服務關系。將家庭醫生簽約服務拓展至44家養老機構，落實重點人群應簽盡簽和65歲以上及老年人分類分級管理，加強對標注紅色、黃色、綠色人群健康狀況監測預警。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區民政局、區教育局、區商務委、區國資委、各街鎮 |
| 2、在區內3家社區衛生服務中心成為功能社區試點及1家達到試點關注單位的基礎上，繼續擴大試點單位，將家庭醫生簽約服務進一步延伸至企事業單位、產業園區、商務樓宇、校園等功能社區人群，穩步擴大簽約服務覆蓋面。 |
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| 3、到2025年，本區常住居民家庭醫生簽約服務覆蓋率達到45%。 |
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| （二）拓展簽約服務內涵 |
4、豐富家庭醫生簽約服務內容，在全科服務基礎上，結合居民需求，開展公共衛生、康復、護理、兒科、口腔、藥事等適宜服務，充分發揮中醫、康復等家醫服務品牌特色。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：各街鎮 |
| 5、每年對簽約居民開展一次健康評估，制定個性化健康管理方案，做好分類管理，開展健康指導與干預。 |
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| 6、利用市“健康云”、區“健康靜安”兩級“互聯網+簽約服務”平臺，為簽約居民提供互聯網診療咨詢和健康管理服務。 |
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| （三）加強簽約服務質量控制 |
7、優化簽約服務質量評價機制，以有效簽約、有效服務、有效健康管理、有效控費等為重點，將評價結果與簽約服務費等掛鉤。 |
牽頭部門：區衛生健康委 |
| 8、重點關注簽約真實性，提升組合內及社區簽約服務就診率，有效控制就診頻次和費用，增加就診依從性等居民社區就診粘性。 |
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（四）加大簽約服務宣傳力度 |
9、借助“5.19家庭醫生日”“8.19醫師節”等主題活動，廣泛宣傳家庭醫生簽約服務有關政策，加強分級診療、社區特色服務項目和適宜技術推廣，增加居民對社區衛生服務的認同感。 |
牽頭部門：區衛生健康委、各街鎮；配合部門：區委宣傳部、區文化旅游局 |
| 10、積極參與市級“十佳家庭醫生”“仁心醫者”評選，培育樹立一批在本市、我區有一定知名度的家庭醫生典型，提高全社會對社區醫務人員的認可度，增強社區醫務人員職業榮譽感。 |
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| 五、深化分級診療模式 |
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| （一）建立基本醫療衛生服務同質化 |
1、以高血壓、糖尿病等常見慢性病為切入點，以“慢病一體化管理”為契機，明確標準化疾病管理流程，依托多模式醫聯體業務和技術支撐，有序搭建服務網絡，使社區診療服務與上級醫院縱向同質化，逐步形成社區同上級醫療機構醫、養、護全程化，同質化管理。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區財政局 |
| 2、加快社區康復中心、護理中心等建設，推進醫療、康復、護理服務和管理同質化。 |
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| （二）優化門診和轉診預約服務 |
3、鼓勵非急診患者通過社區預約轉診，確保醫聯體內專科、專家預約號源50%以上開放下沉，統一社區家庭醫生可開具的上級醫院適宜檢查檢驗項目，簽約居民優先就診、優先檢查、優先住院。 |
牽頭部門：區衛生健康委 |
| 4、鼓勵二、三級醫院專家參與家庭醫生團隊簽約服務工作，探索社區家庭醫生團隊與上級醫療機構專家建立“反向簽約”關系。推進社區與上級醫院之間的雙向轉診，下轉病情穩定的患者到社區，由社區進行隨訪及管理。 |
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（三）強化上下聯動的分級診療模式 |
5、把握區域緊密醫療聯合體試點契機，構建醫療聯合體內有序、整合、連續的診療服務，促進醫聯體內管理體制更加科學，運行機制更加完善，服務模式更加優化的新格局。 |
牽頭部門：區衛生健康委 |
| 6、落實醫聯體專家下沉社區，開設全專、藥學、護理、外科門診手術、多學科會診（MDT）等服務，利用市、區級轉診平臺，開展雙向轉診，暢通轉診綠色通道。 |
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| 7、建立區醫聯體內多點執業及雙聘機制，組織全科醫生定期前往上級醫療機構開展輪崗輪訓，參與門診及病房診療，建立醫聯體內人員交流機制。 |
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| 六、完善治理機制 |
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（一）深化醫防融合機制 |
1、加強社區發熱哨點診室建設和疾病監測預警網絡覆蓋，完善社區重點慢性疾病多病共防機制。建設兒童早期發展基地，做實社區心理咨詢點。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委、區民政局、區教育局、各街鎮 |
| 2、推動區疾控、區屬二三級醫療機構、專業站所和社區衛生服務中心健康管理信息的“互聯、互通、互認”，促進居民健康信息落地，為開展健康促進提供支撐。 |
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| 3、推進居委公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。 |
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| （二）加強與醫保、價格政策聯動 |
4、基本醫保基金增量向社區衛生服務機構傾斜，探索建立按病種、按床日付費等醫保支付機制。醫保基金實行結余留用、合理超支分擔。指導社區衛生服務中心根據居民醫療需求依據醫保收費技術準入標準，申報社區衛生服務適宜技術醫保收費項目。 |
牽頭部門：區醫保局；配合部門：區衛生健康委 |
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（三）優化人事薪酬機制 |
5、按照提升社區衛生服務能力的要求，結合新增床位數、診療服務下沉等因素，積極保障社區衛生服務機構人員編制數。加強區域內人員編制統籌使用，盤活用好存量編制。 |
牽頭部門：區委編辦、區人力資源社會保障局、區財政局；配合部門：區衛生健康委、區醫保局
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| 6、在堅持收支兩條線管理的基礎上，加強績效考核，探索動態調整，重點向一線崗位醫務人員傾斜，鼓勵優績優酬。 |
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| （四）強化數智賦能機制 |
7、在率先完成“便捷就醫”2.0相關應用推進的基礎上，實現七大標準場景及兩大亮點功能全覆蓋，積極參與“便捷就醫”3.0工作推進。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區科委、區市場監管局、各街鎮 |
| 8、完善“健康靜安”互聯網+醫療平臺功能，在視頻就醫、在線開具處方、一鍵支付、藥品物流直接配送到家等一站式服務的基礎上增加更多便民惠民功能。加強數字化健康服務基礎設施和新技術建設，引入區塊鏈等新技術應用，做好健康大數據的利用，提升EHR應用水平。推進互聯網公共衛生服務平臺建設，加強傳染病在線監測預警和檢查檢驗數據共享。 |
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| （五）推進運行機制改革 |
9、在前期靜安區區域化醫用耗材試劑供應鏈管理（SPD）項目基礎上，全部社區納入醫用耗材試劑和藥品統一供應鏈管理，提供專業化、系統化、集成化、數字化耗材試劑、藥品供應鏈平臺建設和院內SPD服務。 |
牽頭部門：區衛生健康委；配合部門：區醫保局、區市場監管局 |
| 10、推進疾病診斷相關分組（DRGs）/按病種分值付費（DIP）改革。 |
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| 七、保障措施 |
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| （一）明確職責分工 |
1、各委辦局要根據各自分工明確相應責任，制定年度目標、細化任務清單，切實落實本實施方案要求。衛生健康部門要牽頭推進，并開展定期監測評估。各相關部門按照職責，共同推進各項任務落地。 |
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| （二）加大投入保障 |
2、加大區級財政投入力度，強化財政支出保障責任，做好區級財政轉移支付。優化財政支出結構，推動財政支出向社區醫療和公共衛生服務能力提升、學科和人員隊伍建設、醫療設備購置、社區衛生數字化轉型等方面傾斜。 |
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| 3、完善政府主導、全社會參與的社區衛生多元化投入機制，探索商業健康保險與社區衛生服務機構的合作機制。 |
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| （三）強化宣傳引導 |
4、加大家庭醫生簽約服務宣傳引導力度，增加居民對社區衛生服務的認同感，培育樹立家庭醫生典型，增強社區醫務人員職業榮譽感。 |
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| （四）鼓勵多方參與 |
5、完善街鎮(居委)、公安派出所、社區常態化聯動機制。鼓勵企事業單位、社會組織共同參與社區健康治理。依托居委會公共衛生委員會建設，建立常態化管理和應急管理動態銜接的基層公共衛生管理機制。 |
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| （五）強化督導檢查 |
6、開展重點指標動態監測，及時掌握計劃實施情況。加強重點項目的督導檢查，及時協調解決實施中的困難和問題，確保方案的有效實施。 |
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