關于印發《黃浦區長期護理保險試點工作操作細則》的通知
各有關單位：
經區政府常務會議審議通過，現將《黃浦區長期護理保險試點工作操作細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
黃浦區醫療保障局
黃浦區發展和改革委員會
黃浦區財政局
黃浦區衛生健康委員會
黃浦區民政局
2023年9月7日
黃浦區長期護理保險試點工作操作細則
為保證本區長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的實施，根據《上海市長期護理保險試點辦法》（滬府辦規〔 2021〕15號，以下簡稱《試點辦法》）、《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》（滬府辦規〔2022〕17號，以下簡稱《管理辦法》），制定本細則。
一、申請受理
（一）首次申請評估的申請人，可由本人或監護人、代理人（以下統稱“申請人”）通過社區事務受理服務中心就近辦理，填寫《老年照護統一需求評估申請表》，并同時提交以下材料：1、身份證；2、社保卡（醫保卡）；3、其他相關材料，并選擇意向服務機構；重度殘疾等有特殊困難的老人，可由申請人通過政務服務平臺在線申請評估。評估結論有效期滿，再次提出申請的，可通過政務服務平臺在線申請。
（二）社區事務受理服務中心進行基本信息的錄入，長護險系統按要求對登記的申請人員進行初次人員資質核驗， 對非長護險對象進行必要告知。經審核，對符合申請條件的予以受理，申請受理后打印《老年照護統一需求評估受理確認表》，由申請人確認受理信息；不符合申請條件的，由社區事務受理服務中心將結果告知申請人。
二、需求評估
區醫保中心通過長護險系統，將需要評估的人員信息下發到街道對應的定點評估機構中，由評估機構進行需求評估。
（一）初次評估
定點評估機構應當在收到需評估人員的相關信息后15個工作日內完成評估工作，包括現場評估調查、錄入評估調查記錄、集體評審、出具評估結論等。上門進行現場評估調查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。上門評估時，原則上應有評估對象的代理人或監護人在場。
1、定點評估機構應當在收到申請信息后，根據《上海市老年照護統一需求評估調查表》（以下簡稱“調查表”），完成現場評估調查，得出評估結論。
2、定點評估機構將《調查表》的內容錄入系統，系統對提交的數據按標準自動進行評分，評分結果返回評估機構以供參考。
3、定點評估機構應組織3人及以上小組對評估計分軟件初步確定的評估等級進行集體評審，并將申請人評估結果在申請人所在居委或社區事務受理服務中心等處進行公示，接受社會監督，公示期為7天。公示結束后，出具《長期護理保險護理需求評估報告》和《長期護理保險護理需求評估結果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的社區事務受理服務中心。公示期間，如接到相關反饋，定點評估機構應進行核查處理。
4、社區事務受理服務中心應在收到告知書后的5個工作日內告知申請人評估結果，由申請人確認。
（二）復核和終核評估（即評估異議處理）
申請人對評估結果有異議的，可在收到評估結果之日起10個工作日內，向其原申請評估渠道提出復核申請。開展復核的評估機構應在15個工作日內完成復核，并將復核結果反饋至社區事務受理服務中心，由社區事務受理服務中心代為告知申請人。
申請人對復核結果仍有異議的，可在收到復核評估結果7個工作日內，通過原申請渠道提出終核申請，由市衛生健康委、市民政局確定的市級評估機構進行終核評估。終核結果為最終結果。
（三）期末評估
評估結果有效期一般不超過2年。評估結果有效期屆滿前60天內，申請人應重新申請評估，期末評估流程參照初次評估流程。申請人在原評估結果有效期內申請期末評估的，評估期間繼續享受原長護險待遇。因個人原因超過評估結果有效期重新申請的，視作期末評估。
（四）狀態評估
申請人因3個月內發生急診留觀或住院等情況而導致身體狀況和生活自理能力發生明顯變化的，可在評估結果有效期內申請狀態評估。狀態評估不得重復申請，評估流程參照初次評估，評估期間繼續享受原長護險待遇。確有特殊情況需申請狀態評估的，由區醫保部門會同區民政、衛生健康等部門或申請人所在街道進行確認。
按照《上海市老年照護統一需求評估結果修正工作指引》（滬醫保待遇發〔2022〕35號）的有關規定，區醫保、衛生健康、民政部門按照各自職責，主動發現并排摸確認的評估對象，可組織安排進行狀態評估，重新確定失能等級。評估對象應配合接受狀態評估，并按狀態評估等級享受長護險待遇。
三、護理服務
對于申請居家上門照護的服務對象，區醫療保險事務中心（以下簡稱“區醫保中心”）將其信息通過長期護理保險信息系統（以下簡稱“信息系統”），通知提供居家上門照護的相關定點護理服務機構。定點護理服務機構應在確認評估報告有效后的5個工作日內制定服務計劃，安排護理服務。
對于申請養老機構照護的服務對象，區醫保中心將其信息通過信息系統通知提供養老機構照護的定點護理服務機構。對于入住養老機構的服務對象，定點護理服務機構應在確認評估報告有效后的1個工作日內為其制定服務計劃，安排護理服務；對于尚未入住養老機構的服務對象，定點護理服務機構應按規定的先后順序，接受服務對象入住。
（一）制定護理計劃
居家上門照護：定點護理服務機構應根據評估等級，按照長護險護理服務的有關規定，由執業護士、中級及以上養老護理員或具備2年以上工作經驗的養老護理員（醫療照護）初步制定服務計劃，并指定護理服務人員當面向服務對象或家屬征詢意見。首次征詢意見的護理服務人員必須是服務計劃制定者本人。定點護理服務機構應建立護理質控小組，進行集體討論，并結合征詢意見確定服務計劃，形成《長期護理保險服務計劃表》，并將相關信息錄入信息系統。
養老機構照護：對于入住養老機構的服務對象，定點護理服務機構應在確認評估報告有效后的1個工作日內為其制定服務計劃，并錄入系統。
（二）安排護理服務
定點護理服務機構在確定服務計劃后，安排有資質的護理服務人員按護理計劃實施護理服務，并由服務對象、家屬或監護人簽字認可。原則上對同一服務對象，護理服務人員應相對固定。
（三）服務確認和護理訪護
服務對象在接受護理服務后，護理服務人員應如實填寫護理記錄，并由服務對象確認服務內容、服務時間等相關信息。定點護理服務機構按月（自然月，下同）匯總形成《長期護理保險服務確認報告》，并于次月1日至5日（遇國定節假日順延）向區醫保中心提交。
定點護理服務機構應定期安排工作經驗豐富的護理人員詢問服務對象，依據護理人員服務態度、服務質量等客觀記錄訪護評價，形成《長期護理保險護理訪護評價報告》，并錄入信息系統。
（四）護理服務計劃變更
服務對象的評估等級發生變化，由護理服務機構制定新的服務計劃并錄入系統。服務對象因病情或身體機能發生輕微變化、未經狀態評估，或經狀態評估后護理需求等級未發生變化，須調整原服務計劃的，護理服務人員應及時向定點護理服務機構提出，由護理質量控制小組審核確認后，方可對原服務計劃進行變更并錄入系統，安排護理人員提供護理服務。
（五）護理服務機構變更
護理服務對象因本人需要（限居住地變更）或與提供護理服務的定點護理服務機構協商后，可申請變更定點護理服務機構；在提出變更申請前，需完成與原定點護理服務機構的費用結算，并由原定點護理服務機構在信息系統中完成相應操作。
定點護理服務機構在接收由其他定點護理服務機構轉入的服務對象時，應確認該服務對象的評估有效期及原服務計劃，做好與原護理服務計劃的銜接。
（六）護理服務暫停
護理對象因患病住院、外出等原因，需暫停護理服務，應及時告知定點護理服務機構，由定點護理服務機構協助填寫，并通過信息系統上報《暫停（或終止）長期護理保險服務的說明》。
若護理對象出現上述原因需暫停服務但未主動說明，護理服務人員應在發現后及時通知服務對象書面報告定點護理服務機構，由定點護理機構進行上述操作。
如在評估有效期內暫停原因消除的，護理服務對象可向原定點護理服務機構申請恢復護理服務。由定點護理服務機構通過信息系統向區醫保中心提出申請，并經同意后繼續為護服務對象提供護理服務。
服務對象因住院暫停居家上門照護或養老機構照護護理服務，出院后仍需護理服務但評估有效期已滿的，應重新申請評估。
暫停護理服務期間，評估有效期不予順延。
（七）護理服務終止
服務對象因到外省市、國外定居或因病去世等原因終止服務，或其評估有效期屆滿后未按要求提出期末評估的，其長護險服務支付待遇終止。定點護理服務機構應通過信息系統上報《暫停（或終止）長期護理保險護理服務的說明》。
四、結算
根據《上海市長期護理保險結算辦法（試行）》（滬醫保待遇發〔2022〕4號）的要求進行申報結算。
本細則自2023年10月10日起施行，有效期至2028年10月9日。