各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：
??現(xiàn)將《青浦區(qū)加強長期護理保險試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
??2020年3月9日
青浦區(qū)加強長期護理保險試點工作實施方案
??為深入推進本區(qū)長期護理保險試點工作，保障失能老人長期護理需求，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于延長＜上海市長期護理保險試點辦法＞有效期的通知》（滬府規(guī)〔2019〕46號）及市相關(guān)配套文件精神，結(jié)合本區(qū)實際情況，制定本實施方案。
??一、總體目標(biāo)
??根據(jù)市政府工作部署，以長期護理保險制度為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動本區(qū)長期護理統(tǒng)一需求評估體系、服務(wù)供給體系和質(zhì)量管理體系的進一步完善，著力提高長期護理需求評估質(zhì)量，提升失能老人長期護理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足失能老人的長期護理需求。
??二、基本原則
??（一）堅持政府主導(dǎo)，社會參與
??發(fā)揮政府在政策導(dǎo)向、資金籌集、運行管理等方面的作用，發(fā)揮街鎮(zhèn)、居（村）委會作用。繼續(xù)鼓勵社會力量參與老年照護統(tǒng)一需求評估、老年護理服務(wù)供給，共同促進長期護理保障體系的健康發(fā)展。
??（二）堅持居家為主，機構(gòu)支撐
??以社區(qū)居家照護為主體、養(yǎng)老機構(gòu)照護為補充、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源為依托，推進本區(qū)長期護理保險制度試點。
??（三）堅持整合資源，科學(xué)規(guī)劃
??充分發(fā)揮本區(qū)已全面實施老年照護統(tǒng)一需求評估工作的優(yōu)勢，進一步整合衛(wèi)生健康、養(yǎng)老服務(wù)資源，加強政策銜接，著力解決失能人員長期護理保障問題，提升保障能效。
??三、組織領(lǐng)導(dǎo)與分工
??（一）組織領(lǐng)導(dǎo)
??根據(jù)試點工作要求，形成由區(qū)政府分管副區(qū)長召集，區(qū)醫(yī)療保障局、發(fā)展改革委、民政局、衛(wèi)生健康委、財政局、人力資源社會保障局參加的例會制度，定期召開工作會議。
??（二）職責(zé)分工
??區(qū)醫(yī)療保障局：是本區(qū)長期護理保險的主管部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)試點工作；負責(zé)長期護理保險基金監(jiān)管工作；會同區(qū)衛(wèi)生健康委、民政局對定點評估機構(gòu)開展評估服務(wù)遴選；會同區(qū)衛(wèi)生健康委、民政局試行定點護理服務(wù)機構(gòu)分級分類管理，具體辦法由三部門另行制定。區(qū)醫(yī)保中心負責(zé)本區(qū)長期護理保險事務(wù)具體經(jīng)辦。
??區(qū)發(fā)展改革委：負責(zé)長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。
??區(qū)民政局：統(tǒng)籌全區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)資源，負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護理服務(wù)的行業(yè)管理；負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供基本生活照料服務(wù)的質(zhì)量控制；會同區(qū)衛(wèi)生健康委共同制定長期護理保險服務(wù)考核標(biāo)準；會同區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委制定服務(wù)對象變更服務(wù)機構(gòu)相關(guān)細則；根據(jù)試點工作要求，對現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)政策進行梳理，調(diào)整并重新制定相關(guān)配套政策。
??區(qū)衛(wèi)生健康委：負責(zé)本區(qū)評估機構(gòu)的行業(yè)管理和評估人員培訓(xùn)及管理；負責(zé)評估質(zhì)量控制；負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)（含護理站）提供護理服務(wù)以及養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供常用臨床護理服務(wù)的質(zhì)量控制；落實家庭醫(yī)生對長期護理保險服務(wù)對象的簽約服務(wù)責(zé)任。
??區(qū)財政局：做好長期護理保險相關(guān)配套資金保障和配套資金監(jiān)管等工作。
??區(qū)人力資源社會保障局：負責(zé)做好護理服務(wù)人員職業(yè)能力培訓(xùn)工作，制定或完善相關(guān)培訓(xùn)費用補貼政策；負責(zé)護理服務(wù)人員培訓(xùn)機構(gòu)監(jiān)管。
??各街鎮(zhèn)：落實試點工作要求，做好組織實施、經(jīng)費投入、人員配置及政策宣傳等方面工作。各街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心負責(zé)受理老年照護統(tǒng)一需求評估的申請。各居（村）委會負責(zé)預(yù)先核實居住地所屬老人申請長期護理保險待遇時的身體狀況，負責(zé)公示、告知居住地所屬老人評估結(jié)果。
??四、適用對象、待遇享受條件和服務(wù)形式
??適用對象、待遇享受條件和服務(wù)形式等根據(jù)滬府發(fā)〔2017〕97號文件的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??五、需求評估管理
??（一）評估機構(gòu)要求
??評估機構(gòu)可按照本市有關(guān)規(guī)定和流程，申請長期護理保險定點納保，經(jīng)評估審核通過后，與上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）簽訂評估服務(wù)協(xié)議，成為定點評估機構(gòu)。
??定點評估機構(gòu)正式提供評估服務(wù)，由區(qū)醫(yī)保局會同區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局進行遴選，遴選方案由三部門另行制定。
??（二）評估人員
??評估人員是指具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)背景，由評估機構(gòu)聘用，經(jīng)全市統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，具體實施統(tǒng)一需求評估的專兼職人員。
??評估人員按照專業(yè)技術(shù)背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護理或社會工作等實際工作經(jīng)驗，且具有中專及以上學(xué)歷人員。B類評估員指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格人員。
??（三）評估標(biāo)準
??老年照護統(tǒng)一需求評估按照《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估分級標(biāo)準》的相關(guān)要求執(zhí)行。
??（四）評估費用
??評估費用標(biāo)準為200元／人次，長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇所發(fā)生的初次評估、期末評估和狀態(tài)評估費用，由長期護理保險基金支付80％，個人自負20％。
??評估費用嚴格執(zhí)行市級政策。低保、低收入等經(jīng)濟困難對象個人承擔(dān)的評估費用可申請財政補貼，補貼辦法按照《關(guān)于本市長期護理保險試點有關(guān)個人負擔(dān)費用補貼的通知》（滬民規(guī)〔2018〕2號）執(zhí)行。
??對于涉及爭議裁決的復(fù)核、終核等評估費用，不納入長期護理保險支付范圍，評估費用由責(zé)任方承擔(dān)。
??（五）申請受理
??轄區(qū)內(nèi)有護理需求的參保人員（或其家屬、所在居（村）委會工作人員，以下統(tǒng)稱“申請人”），可以按本方案規(guī)定流程向就近的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心等提出申請，申請時應(yīng)選擇1家護理服務(wù)機構(gòu)作為申請人的服務(wù)機構(gòu)。受理部門做好申請材料初審、信息錄入等工作。
??申請人申請初次評估、狀態(tài)評估、期末評估的，應(yīng)當(dāng)預(yù)先到所在居（村）委會（住養(yǎng)老人可到所在養(yǎng)老機構(gòu)）核實情況，由居（村）委會（或養(yǎng)老機構(gòu)）核實申請人最近3個月內(nèi)急診留觀病歷或出院小結(jié)等材料或?qū)嶋H身體狀況，出具核實意見。
??經(jīng)居（村）委會（或養(yǎng)老機構(gòu)）核實情況后，申請人可持身份證、社保卡等至就近的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請手續(xù)。街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)認真審核居（村）委會（或養(yǎng)老機構(gòu)）對申請人的核實意見。
??非本人辦理申請的，街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心應(yīng)嚴格按規(guī)定登記代辦人身份信息。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員不得為申請人代辦初次評估、狀態(tài)評估、期末評估申請手續(xù)。
??（六）評估實施
??街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心負責(zé)受理評估申請后，按規(guī)定移交給定點評估機構(gòu)。
??1．定點評估機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請信息后的15個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場評估調(diào)查、錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估報告等評估工作。
??2．上門進行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。
??3．定點評估機構(gòu)應(yīng)嚴格按照全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準和操作規(guī)范，組織實施評估工作。評估人員上門評估時應(yīng)佩戴統(tǒng)一制作的評估工作證。評估行為應(yīng)客觀公正、獨立展開，任何組織和個人不得干預(yù)。
??定點評估機構(gòu)應(yīng)組織3人及以上小組對評估計分軟件初步確定的評估等級進行集體評審，出具《長期護理保險護理需求評估報告》和《長期護理保險護理需求評估結(jié)果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
??定點評估機構(gòu)對評估結(jié)論負責(zé)。
??（七）評估結(jié)果
??評估結(jié)果由街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心反饋至申請人所在居（村）委會（或養(yǎng)老機構(gòu)），公示15天。市民對公示的申請人評估結(jié)果有異議的，可在公示期間向有關(guān)部門反映。有關(guān)部門接到反映的，由區(qū)醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康、民政等部門進行核查處理。
??（八）評估救濟
??申請人對評估結(jié)果有異議的，可在收到評估結(jié)果起的30個工作日內(nèi)，向其原申請評估的街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出“復(fù)核評估”申請。醫(yī)保部門安排評估機構(gòu)進行復(fù)核評估，參與前一次評估的評估機構(gòu)應(yīng)當(dāng)回避。開展復(fù)核的評估機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成復(fù)核評估。復(fù)核評估結(jié)果參照初次評估公示、告知規(guī)定執(zhí)行。
??申請人對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議的，可通過原申請渠道提出“終核評估”申請。由市衛(wèi)生健康委、民政局確定的市級評估機構(gòu)開展終核評估。終核評估結(jié)果為最終結(jié)果。
??六、護理服務(wù)管理
??（一）護理服務(wù)機構(gòu)要求
??符合《上海市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》（滬醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號）有關(guān)規(guī)定條件的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，可提出長期護理保險定點納保申請，按照本市有關(guān)規(guī)定流程，經(jīng)評估審核通過后，與市醫(yī)保中心簽訂護理服務(wù)協(xié)議，成為定點護理服務(wù)機構(gòu)。
??（二）護理服務(wù)人員配置
??提供長期護理保險服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理員、健康照護等職業(yè)（技能）培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員，并開展與其資格相符的工作。
??長期護理保險服務(wù)人員配置應(yīng)符合定點護理服務(wù)機構(gòu)所屬行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。
??（三）服務(wù)分派
??經(jīng)評估失能等級達到2～6級的申請人，由申請時選擇的護理服務(wù)機構(gòu)提供長期護理服務(wù)。選擇養(yǎng)老機構(gòu)暫無床位的，可先享受社區(qū)居家照護服務(wù)，同時在青浦區(qū)綜合為老服務(wù)平臺上進行輪候。享受社區(qū)居家照護服務(wù)的對象因本人需要（限居住地址變更）或與提供護理服務(wù)的定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)商后，可申請變更定點護理服務(wù)機構(gòu)，具體細則由區(qū)民政局負責(zé)與區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委另行制定。
??（四）服務(wù)提供
??定點護理服務(wù)機構(gòu)按照《上海市長期護理保險社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)護理服務(wù)規(guī)程（試行）》（滬人社規(guī)〔2018〕36號）相關(guān)規(guī)定提供服務(wù)。定點護理服務(wù)機構(gòu)為參保人提供居家照護服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對象簽訂《長期護理保險居家照護服務(wù)協(xié)議》，具體協(xié)議范本由區(qū)民政局會同區(qū)市場監(jiān)管等部門另行制定。
??（五）護理服務(wù)內(nèi)容、時間和支付標(biāo)準、比例
??護理服務(wù)內(nèi)容、時間和長期護理保險基金支付標(biāo)準、比例等按照滬府發(fā)〔2017〕97號及本市相關(guān)配套文件的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（六）費用記賬和支付
??參保人員在本市定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務(wù)機構(gòu)記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付；其余部分由個人自付。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用，應(yīng)當(dāng)向參保人員收取。
??七、主體責(zé)任和責(zé)任處理
??（一）定點機構(gòu)、參保人責(zé)任
??1．參保人員在提出申請、接受評估和護理服務(wù)以及結(jié)算費用時應(yīng)當(dāng)出示社會保障卡。社會保障卡是享受長期護理保險的憑證。受理機構(gòu)、評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??2．評估對象在評估過程中，應(yīng)當(dāng)如實反映身體狀況，如實提供相關(guān)醫(yī)療就診記錄和病史資料，不得隱瞞、偽裝、造假，不得以任何形式干預(yù)評估過程。
??3．定點評估機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議，落實相關(guān)管理要求。評估對象的評估資料或護理服務(wù)對象的服務(wù)計劃、內(nèi)容、時間、費用應(yīng)當(dāng)據(jù)實上傳至長期護理保險信息系統(tǒng)。
??4．定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應(yīng)急能力；應(yīng)當(dāng)購買第三方責(zé)任保險，用于保障定點護理服務(wù)機構(gòu)及其護理人員在提供服務(wù)時因發(fā)生意外和事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
??5．定點護理機構(gòu)提供居家照護服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)建立信息化監(jiān)管系統(tǒng)，滿足遠程實時可視、可記錄的監(jiān)管要求。
??（二）責(zé)任處理
??定點評估機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)、培訓(xùn)機構(gòu)、評估和護理服務(wù)人員、參保人員等存在違法違規(guī)行為或行為異常的，監(jiān)管部門可進行聯(lián)合約談（約談期間暫緩新增業(yè)務(wù)或暫停相關(guān)待遇），通報批評、責(zé)令整改，視情形采取如下措施：
??1．醫(yī)保部門可采取：（1）暫停受理費用結(jié)算申報數(shù)據(jù)1至3個月；（2）限制服務(wù)區(qū)域；（3）追回相關(guān)長期護理保險基金、行政罰款；（4）暫停長期護理保險業(yè)務(wù)，終止服務(wù)協(xié)議。
??2．民政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等部門可采取：（1）暫停或調(diào)整“以獎代補”資金發(fā)放；（2）社會組織年檢不予合格、吊銷相關(guān)執(zhí)業(yè)許可證。
??相關(guān)單位不履行職責(zé)或者濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分。
??構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
??八、政策銜接
??按照“長期護理保險待遇是基礎(chǔ)、養(yǎng)老服務(wù)補貼是補充”的基本原則，長期護理保險待遇與養(yǎng)老服務(wù)補貼政策銜接，既保證養(yǎng)老服務(wù)補貼對象原有待遇不下降，同時避免重復(fù)享受待遇。具體銜接政策由民政部門制定。
??九、有效期
??本方案自2020年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。
??本方案執(zhí)行中如遇上位規(guī)定發(fā)生變化則按照上位要求執(zhí)行。