各鎮人民政府、街道辦事處，區政府各委、辦、局，各有關單位：
??現將《青浦區加強長期護理保險試點工作實施方案》印發給你們，請認真按照執行。
??2020年3月9日
青浦區加強長期護理保險試點工作實施方案
??為深入推進本區長期護理保險試點工作，保障失能老人長期護理需求，根據《上海市人民政府關于延長＜上海市長期護理保險試點辦法＞有效期的通知》（滬府規〔2019〕46號）及市相關配套文件精神，結合本區實際情況，制定本實施方案。
??一、總體目標
??根據市政府工作部署，以長期護理保險制度為基礎，統籌協調，推動本區長期護理統一需求評估體系、服務供給體系和質量管理體系的進一步完善，著力提高長期護理需求評估質量，提升失能老人長期護理服務質量和水平，更好地滿足失能老人的長期護理需求。
??二、基本原則
??（一）堅持政府主導，社會參與
??發揮政府在政策導向、資金籌集、運行管理等方面的作用，發揮街鎮、居（村）委會作用。繼續鼓勵社會力量參與老年照護統一需求評估、老年護理服務供給，共同促進長期護理保障體系的健康發展。
??（二）堅持居家為主，機構支撐
??以社區居家照護為主體、養老機構照護為補充、社區醫療衛生資源為依托，推進本區長期護理保險制度試點。
??（三）堅持整合資源，科學規劃
??充分發揮本區已全面實施老年照護統一需求評估工作的優勢，進一步整合衛生健康、養老服務資源，加強政策銜接，著力解決失能人員長期護理保障問題，提升保障能效。
??三、組織領導與分工
??（一）組織領導
??根據試點工作要求，形成由區政府分管副區長召集，區醫療保障局、發展改革委、民政局、衛生健康委、財政局、人力資源社會保障局參加的例會制度，定期召開工作會議。
??（二）職責分工
??區醫療保障局：是本區長期護理保險的主管部門，統籌協調試點工作；負責長期護理保險基金監管工作；會同區衛生健康委、民政局對定點評估機構開展評估服務遴選；會同區衛生健康委、民政局試行定點護理服務機構分級分類管理，具體辦法由三部門另行制定。區醫保中心負責本區長期護理保險事務具體經辦。
??區發展改革委：負責長期護理保險試點工作的政策協調。
??區民政局：統籌全區的養老服務資源，負責養老服務機構開展長期護理服務的行業管理；負責養老服務機構提供基本生活照料服務的質量控制；會同區衛生健康委共同制定長期護理保險服務考核標準；會同區醫保局、衛生健康委制定服務對象變更服務機構相關細則；根據試點工作要求，對現有的養老服務政策進行梳理，調整并重新制定相關配套政策。
??區衛生健康委：負責本區評估機構的行業管理和評估人員培訓及管理；負責評估質量控制；負責醫療機構（含護理站）提供護理服務以及養老服務機構提供常用臨床護理服務的質量控制；落實家庭醫生對長期護理保險服務對象的簽約服務責任。
??區財政局：做好長期護理保險相關配套資金保障和配套資金監管等工作。
??區人力資源社會保障局：負責做好護理服務人員職業能力培訓工作，制定或完善相關培訓費用補貼政策；負責護理服務人員培訓機構監管。
??各街鎮：落實試點工作要求，做好組織實施、經費投入、人員配置及政策宣傳等方面工作。各街鎮社區事務受理服務中心負責受理老年照護統一需求評估的申請。各居（村）委會負責預先核實居住地所屬老人申請長期護理保險待遇時的身體狀況，負責公示、告知居住地所屬老人評估結果。
??四、適用對象、待遇享受條件和服務形式
??適用對象、待遇享受條件和服務形式等根據滬府發〔2017〕97號文件的相關規定執行。
??五、需求評估管理
??（一）評估機構要求
??評估機構可按照本市有關規定和流程，申請長期護理保險定點納保，經評估審核通過后，與上海市醫療保險事業管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）簽訂評估服務協議，成為定點評估機構。
??定點評估機構正式提供評估服務，由區醫保局會同區衛生健康委、區民政局進行遴選，遴選方案由三部門另行制定。
??（二）評估人員
??評估人員是指具備相關專業技術背景，由評估機構聘用，經全市統一培訓合格后，具體實施統一需求評估的專兼職人員。
??評估人員按照專業技術背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養老服務、醫療護理或社會工作等實際工作經驗，且具有中專及以上學歷人員。B類評估員指取得執業醫師或執業助理醫師資格人員。
??（三）評估標準
??老年照護統一需求評估按照《上海市老年照護統一需求評估分級標準》的相關要求執行。
??（四）評估費用
??評估費用標準為200元／人次，長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇所發生的初次評估、期末評估和狀態評估費用，由長期護理保險基金支付80％，個人自負20％。
??評估費用嚴格執行市級政策。低保、低收入等經濟困難對象個人承擔的評估費用可申請財政補貼，補貼辦法按照《關于本市長期護理保險試點有關個人負擔費用補貼的通知》（滬民規〔2018〕2號）執行。
??對于涉及爭議裁決的復核、終核等評估費用，不納入長期護理保險支付范圍，評估費用由責任方承擔。
??（五）申請受理
??轄區內有護理需求的參保人員（或其家屬、所在居（村）委會工作人員，以下統稱“申請人”），可以按本方案規定流程向就近的街鎮社區事務受理服務中心或分中心等提出申請，申請時應選擇1家護理服務機構作為申請人的服務機構。受理部門做好申請材料初審、信息錄入等工作。
??申請人申請初次評估、狀態評估、期末評估的，應當預先到所在居（村）委會（住養老人可到所在養老機構）核實情況，由居（村）委會（或養老機構）核實申請人最近3個月內急診留觀病歷或出院小結等材料或實際身體狀況，出具核實意見。
??經居（村）委會（或養老機構）核實情況后，申請人可持身份證、社保卡等至就近的街鎮社區事務受理服務中心辦理申請手續。街道、鎮社區事務受理服務中心應認真審核居（村）委會（或養老機構）對申請人的核實意見。
??非本人辦理申請的，街鎮社區事務受理服務中心應嚴格按規定登記代辦人身份信息。
??定點護理服務機構及其工作人員不得為申請人代辦初次評估、狀態評估、期末評估申請手續。
??（六）評估實施
??街鎮社區事務受理服務中心負責受理評估申請后，按規定移交給定點評估機構。
??1．定點評估機構應當在收到申請信息后的15個工作日內完成現場評估調查、錄入評估調查記錄、集體評審、出具評估報告等評估工作。
??2．上門進行現場評估調查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。
??3．定點評估機構應嚴格按照全市統一的評估標準和操作規范，組織實施評估工作。評估人員上門評估時應佩戴統一制作的評估工作證。評估行為應客觀公正、獨立展開，任何組織和個人不得干預。
??定點評估機構應組織3人及以上小組對評估計分軟件初步確定的評估等級進行集體評審，出具《長期護理保險護理需求評估報告》和《長期護理保險護理需求評估結果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的街鎮社區事務受理服務中心。
??定點評估機構對評估結論負責。
??（七）評估結果
??評估結果由街鎮社區事務受理服務中心反饋至申請人所在居（村）委會（或養老機構），公示15天。市民對公示的申請人評估結果有異議的，可在公示期間向有關部門反映。有關部門接到反映的，由區醫保局會同衛生健康、民政等部門進行核查處理。
??（八）評估救濟
??申請人對評估結果有異議的，可在收到評估結果起的30個工作日內，向其原申請評估的街鎮社區事務受理服務中心提出“復核評估”申請。醫保部門安排評估機構進行復核評估，參與前一次評估的評估機構應當回避。開展復核的評估機構應在15個工作日內完成復核評估。復核評估結果參照初次評估公示、告知規定執行。
??申請人對復核評估結果仍有異議的，可通過原申請渠道提出“終核評估”申請。由市衛生健康委、民政局確定的市級評估機構開展終核評估。終核評估結果為最終結果。
??六、護理服務管理
??（一）護理服務機構要求
??符合《上海市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》（滬醫保規〔2019〕3號）有關規定條件的醫療機構、養老服務機構，可提出長期護理保險定點納保申請，按照本市有關規定流程，經評估審核通過后，與市醫保中心簽訂護理服務協議，成為定點護理服務機構。
??（二）護理服務人員配置
??提供長期護理保險服務的人員，應當是執業護士，或參加養老護理員（醫療照護）、養老護理員、健康照護等職業（技能）培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員，并開展與其資格相符的工作。
??長期護理保險服務人員配置應符合定點護理服務機構所屬行業的相關規定。
??（三）服務分派
??經評估失能等級達到2～6級的申請人，由申請時選擇的護理服務機構提供長期護理服務。選擇養老機構暫無床位的，可先享受社區居家照護服務，同時在青浦區綜合為老服務平臺上進行輪候。享受社區居家照護服務的對象因本人需要（限居住地址變更）或與提供護理服務的定點護理服務機構協商后，可申請變更定點護理服務機構，具體細則由區民政局負責與區醫療保障局、衛生健康委另行制定。
??（四）服務提供
??定點護理服務機構按照《上海市長期護理保險社區居家和養老機構護理服務規程（試行）》（滬人社規〔2018〕36號）相關規定提供服務。定點護理服務機構為參保人提供居家照護服務的，應當與服務對象簽訂《長期護理保險居家照護服務協議》，具體協議范本由區民政局會同區市場監管等部門另行制定。
??（五）護理服務內容、時間和支付標準、比例
??護理服務內容、時間和長期護理保險基金支付標準、比例等按照滬府發〔2017〕97號及本市相關配套文件的有關規定執行。
??（六）費用記賬和支付
??參保人員在本市定點護理服務機構發生的服務費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務機構記賬，長期護理保險基金按照規定支付；其余部分由個人自付。
??定點護理服務機構為參保人員提供服務，所發生的不符合長期護理保險規定的服務費用，應當向參保人員收取。
??七、主體責任和責任處理
??（一）定點機構、參保人責任
??1．參保人員在提出申請、接受評估和護理服務以及結算費用時應當出示社會保障卡。社會保障卡是享受長期護理保險的憑證。受理機構、評估機構和定點護理服務機構應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??2．評估對象在評估過程中，應當如實反映身體狀況，如實提供相關醫療就診記錄和病史資料，不得隱瞞、偽裝、造假，不得以任何形式干預評估過程。
??3．定點評估機構、護理服務機構應按照服務協議，落實相關管理要求。評估對象的評估資料或護理服務對象的服務計劃、內容、時間、費用應當據實上傳至長期護理保險信息系統。
??4．定點護理服務機構應當加強內部管理，提高服務人員的風險意識和應急能力；應當購買第三方責任保險，用于保障定點護理服務機構及其護理人員在提供服務時因發生意外和事故應承擔的賠償責任。
??5．定點護理機構提供居家照護服務的，應當建立信息化監管系統，滿足遠程實時可視、可記錄的監管要求。
??（二）責任處理
??定點評估機構、護理服務機構、培訓機構、評估和護理服務人員、參保人員等存在違法違規行為或行為異常的，監管部門可進行聯合約談（約談期間暫緩新增業務或暫停相關待遇），通報批評、責令整改，視情形采取如下措施：
??1．醫保部門可采取：（1）暫停受理費用結算申報數據1至3個月；（2）限制服務區域；（3）追回相關長期護理保險基金、行政罰款；（4）暫停長期護理保險業務，終止服務協議。
??2．民政、衛生健康、人力資源社會保障等部門可采取：（1）暫停或調整“以獎代補”資金發放；（2）社會組織年檢不予合格、吊銷相關執業許可證。
??相關單位不履行職責或者濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
??構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
??八、政策銜接
??按照“長期護理保險待遇是基礎、養老服務補貼是補充”的基本原則，長期護理保險待遇與養老服務補貼政策銜接，既保證養老服務補貼對象原有待遇不下降，同時避免重復享受待遇。具體銜接政策由民政部門制定。
??九、有效期
??本方案自2020年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。
??本方案執行中如遇上位規定發生變化則按照上位要求執行。