各定點醫藥機構、長護險機構：
??《楊浦區定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理實施方案》經2023年3月20日第八次局長辦公會和第八次局黨組會審議通過，現印發給你們，請結合實際，認真抓好落實。
??楊浦區醫療保障局
??2023年3月28日
楊浦區定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理實施方案
??為推進醫療保障信用體系建設，進一步加強和規范醫保領域事中事后監管，促進本區醫保基金合理安全使用，根據市醫保局《上海市定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理辦法（試行）》（滬醫保規〔2022〕10號）文件精神，結合我區實際，現就我區定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理（以下簡稱“信用監管”）制定實施方案如下。
??一、工作目標
??落實市醫保局定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理評價指標，制訂《楊浦定點長護險機構醫療保障基金監管信用管理評價指標》，構建轄區內醫療保障基金使用信用分類監管機制。將信用監管結果納入本區績效考核內容。對失信主體采取增加檢查頻次、約談法人等管理方式，涉及嚴重失信行為的，依法依規納入醫療保障領域失信懲戒對象名單，推動實施失信聯合懲戒。
??二、監管對象
??轄區內醫保定點一、二級醫療機構、社會辦機構、內設醫療機構、定點零售藥店，長護險機構（以下簡稱“定點機構”）。
??三、工作任務
??（一）積極推進基金安全使用信用承諾。推動定點機構在專項治理、履約考核、納保審批等環節開展信用承諾，強化定點機構信用意識和社會監督。核查發現定點機構承諾不實的，責令限期整改、在行政處理基礎上予以行政處罰，納入信用記錄并對外公示。2023年各定點機構集中簽訂《楊浦區醫療保障基金監管信用承諾書》（附件1），2024年開始各定點機構在醫保服務協議新簽或續簽時，同時簽訂信用承諾書。
??（二）大力推進信用分類管理。按照市醫保局統一標準，結合工作實際，對機構信用狀況進行數據采集、挖掘、預警、監測。將醫保日常、舉報、專項檢查事前、事中、事后機構配合程度，納入信用評級，實現信用監管資源科學配置。
??（三）統籌推進重點監管和“雙隨機、一公開”監管。根據定點機構風險特點，下發定點機構醫療保障基金監管信用管理評價指標，明確監管主體、監管對象、監管措施等內容，依法依規實行重點監管。推進“雙隨機、一公開”監管全覆蓋，并與機構信用分類結果相結合，提高發現問題能力。
??（四）加強嚴重違法失信名單管理。按照市醫保局《上海市定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理辦法（試行）》，依法做好定點機構嚴重違法失信名單列入、移出、公示和信用修復工作。
??四、評價標準
??醫保基金監管信用評價是從機構自律、履行協議、依法依規等方面對定點機構執行醫保政策的結果和醫保過程管理進行評價（附件2、3）。
??五、推進步驟
??（一）方案制定階段（2023年2月-3月）
??制訂印發本實施方案，針對信用監管內容對機構進行培訓和宣貫。各定點機構集中簽訂醫保基金監管信用承諾書。
??（二）整體評價階段（2023年3月—12月）
??各定點機構按照信用監管指標體系開展自主評價信用信息上報工作。區醫保局根據信用監管指標體系，結合定點機構醫保基金日常監管、自查自糾、專項治理、延伸審計、履約考核等工作情況，進行整體信用監管評價，統一進行信息收集、上傳上報。
??（三）總結完善階段（2024年1月—2024年3月）
??區醫保局認真研究分析信用監管工作情況，評價評級，總結經驗，補齊短板，通報各定點機構工作落實情況。建立健全定點機構信用監管工作長效機制，強化醫保基金監管內控制度。
??六、結果評價
??醫保基金監管信用評價采用積分制，按照定點機構的信用積分排序,評價結果分為四級，從高到低依次為A、B、C、D四個等級。
??定點機構發生信用評價指標中規定的一票否決失信行為的，當年度信用等級評為D級。
??各定點機構信用等級，區醫保局以《楊浦區醫療保障基金監管信用管理信用評價結果告知書》（附件4）形式下發。
??七、結果應用
??（一）年度信用等級評為A級，通報表揚，除必要檢查外，免于當年度醫保檢查。
??（二）年度信用等級評為B級，完成當年度醫保常規檢查。
??（三）年度信用等級評為C級，通報批評，進行法人約談，列為重點預警監管對象，當年度完成2輪次醫保檢查。
??（四）年度信用等級評為D級，通報批評，進行法人約談，列為重點監管檢查對象，年度開展日常檢查、預警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監督檢查。
??八、異議處理
??定點機構對其信用信息的真實性、準確性有異議的，可在收到《醫療保障基金監管信用管理信用評價結果告知書》后，5個工作日內書面提出異議申請，區醫保局應當在收到異議申請材料之日起10個工作日內進行核實，作出是否更正的決定，并予以告知。情況復雜的可以延長，最多不超過30個工作日。
??異議處理期間，相應信用信息記錄應進行異議標注，但不影響該信用信息記錄的評分。
??九、修復辦理
??區醫保局應當在受理信用修復申請后10個工作日內，按照有關程序規定辦理，作出處理意見，情況復雜的可以延長，最多不超過30個工作日。
??區醫保局作出信用修復決定后，失信行為信用信息記錄不再列入信用評價范圍。
??十、工作要求
??（一）加強組織領導。區內各定點機構要提高思想認識，全面貫徹落實《上海市定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理辦法（試行）》文件，切實履職盡責，明確責任分工，確保信用監管取得實效。
??（二）強化內部管理。各定點機構要切實履行自我管理的主體責任，細化工作措施，明確責任到人，認真完成信用監管各項工作，要建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，規范服務行為。
??（三）加強宣傳曝光。加強信用監管宣傳工作，強化各定點機構及相關人員對規范、合理使用基金的“底線”“紅線”意識，以及誠實守信意識和社會責任意識。利用各種渠道對信用監管結果進行曝光，提升機構守護醫保基金安全的主體責任。加大對管理規范、服務優質、遵紀守法定點機構的宣傳力度，樹立先進典型，營造轄區內信用監管知法守法的良好氛圍。
??十一、實施日期
??本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。2023年度為試運行，2024年度正式運行。
??附件：
??1.楊浦區醫療保障基金監管信用承諾書
??2.楊浦區定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理評價指標
??3.楊浦區定點長護險機構醫療保障基金監管信用管理評價指標
??4.楊浦區醫療保障基金監管信用管理信用評價結果告知書