滬府〔2017〕86號
上海市人民政府關于同意《華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調查報告》的批復
市安全監管局：
滬安監〔2017〕51號文收悉。經研究，市政府同意《華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調查報告》。請督促有關單位深刻吸取教訓，嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，落實有關措施，確保整改到位。同時，舉一反三，進一步加強企業安全生產監管，有效防止類似事故發生。
特此批復。
上海市人民政府
2017年9月21日
華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調查報告
7月21日15時45分許，位于嘉定區江橋鎮華江公路3號的1幢3層樓房發生部分坍塌，造成5人死亡、1人重傷。
事故發生后，市委、市政府主要領導高度重視。中央政治局委員、市委書記韓正，市委副書記、市長應勇立即指示要全力施救。市委常委、常務副市長周波，市委常委、市委政法委書記陳寅，副市長翁鐵慧等提出相關要求。副市長時光輝及時趕赴事故現場，指導搶險、善后處置和事故調查工作。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規規定，市安全監管局會同市監察局、市公安局、市總工會、市住房城鄉建設管理委和嘉定區人民政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關專家參與事故直接原因的認定。事故調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理意見和事故防范與整改措施建議。
經調查認定，華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故是一起安全生產責任事故。
一、基本情況
（一）相關單位基本情況
1.上海市嘉定區土地儲備中心（上海市嘉定區房屋土地征收中心）
上海市嘉定區土地儲備中心（上海市嘉定區房屋土地征收中心）（以下簡稱區房地征收中心），負責嘉定區區域范圍內土地儲備、征收、指導、督促、監督、保護、管理、臨時利用等。區房地征收中心原屬于嘉定區政府直接管轄，2016年10月，歸口區規劃和土地管理局管轄。
根據《上海市嘉定區人民政府關于印發〈關于進一步規范本區房屋征收補償工作的若干意見〉的通知》（嘉府發〔2016〕21號）規定，“拆房工作由區房地征收中心統一負責，可以授權給項目所在街、鎮實施，街、鎮應按照《上海市嘉定區人民政府關于批轉〈關于進一步規范被征收房屋拆除工程及殘值管理的通知〉的通知》（嘉府發〔2012〕22號文）執行，區房地征收中心牽頭相關部門進行行業監管和考核。”
2015年8月31日，區房地征收中心、上海市嘉定區江橋鎮人民政府、上海市嘉定房屋征收服務事務所有限公司、上海嘉定交通發展集團有限公司四方簽訂《軌交14號線（嘉定區段）江橋部分房地征收委托實施框架協議》。約定軌交14號線（嘉定區段）江橋部分房地征收范圍（含嘉怡路站）內的被征收房屋的拆除工作由上海市嘉定區江橋鎮人民政府負責實施。
2.江橋鎮房屋土地征收辦公室
嘉定區江橋鎮房屋土地征收辦公室（以下簡稱鎮房地征收辦），又名“嘉定區江橋鎮房屋土地征收指揮部、嘉定區房屋土地征收工作江橋指揮部”。該機構為嘉定區江橋鎮政府下屬單位，負責編制全鎮年度房地征收計劃、分解房地征收任務等。
3.上海市嘉定區江橋供銷合作社
上海市嘉定區江橋供銷合作社（以下簡稱江橋供銷社），為集體所有制單位，經營范圍：銷售、零售、生產性廢舊金屬收購等。
4.上海市嘉定區江橋鎮艾尚益佰旅店
上海市嘉定區江橋鎮艾尚益佰旅店（以下簡稱艾尚旅店），為個體工商戶，經營范圍：住宿服務。
（二）事故地塊建筑物情況
發生坍塌建筑物為江橋鎮華江公路3號部分房屋。該建筑物為底框空斗墻石灰黏土砌筑磚混結構，共3層；建成于1986年，權利人為江橋供銷社，土地面積520平方米，為國有商業用地，權證建筑面積1387平方米。
該幢建筑物位于華江公路東側，呈南北走向。其北側至曹安路，緊靠一幢產權證地址為曹安路2099號的6層建筑。南側緊靠一幢產權地址為江橋鎮華江路7號的3層建筑。上述3幢建筑物所在地塊（以下簡稱目標地塊）均位于正在建設的地鐵14號線嘉怡路站出口。
2012年5月1日，江橋供銷社（出租方）與自然人王清宏（承租方）簽訂《房屋租賃合同》。雙方約定，王清宏承租華江公路3號2樓、3樓部分房屋用于培訓教育，承租面積為270.6平方米，房屋租賃期自2012年5月1日起至2017年4月30日止。
2013年9月3日，江橋供銷社（出租方）、自然人王清宏（轉租方）、自然人吳飛（受轉租方）三方簽訂《房屋轉租賃合同》，江橋供銷社同意王清宏將經營場所轉租給吳飛，轉租賃期限從2013年8月20日至2018年11月20日。吳飛在辦理工商營業執照后開設了艾尚旅店。
（三）征收情況
2017年4月20日，上海市嘉定區房屋征收服務事務所有限公司、江橋供銷社、嘉定區房屋土地征收工作江橋指揮部三方簽訂《軌交14號線項目征收補償協議》，就江橋供銷社位于嘉定區華江公路3號的房屋土地及相關附屬資產的征收工作達成補償協議。
江橋鎮人民政府為推進嘉怡路站的動拆遷進度，多次組織協調江橋供銷社與艾尚旅店實際經營人吳飛就動遷補償事宜進行協商。截至事故發生前，雙方尚未達成協議，艾尚旅店仍處于營業狀態。
二、事故發生經過及救援情況
2017年6月初，鎮房地征收辦將目標地塊內的房屋拆除工作交給自然人彭令坤，要求其采用人工方式，拆除曹安路2099號的6層樓房。6月15日，彭令坤開始安排尹幫海召集作業人員，采用人工方式拆除了該幢樓房的第4、5、6層。
2017年7月20日11時左右，彭令坤聯系挖掘機駕駛員周國才，商議由周國才安排2臺挖掘機進入拆除現場，配合拆除剩余的第1、2、3層。因挖掘機無法進場，周國才與尹幫海協商后，駕駛挖掘機首先拆除了華江公路3號位于曹安路與華江公路轉角處與被拆大樓緊臨的3層樓房屋（江橋供銷社產權，自用），隨后沿華江公路向南拆除了四跨3層房屋（江橋供銷社產權，部分自用）。艾尚旅店所涉及的四跨3層房屋未被拆除。拆下的建筑垃圾被堆放在原地。
2017年7月21日7時許，周國才在尹幫海的指揮下，駕駛挖掘機開始拆除曹安路2099號大樓底部剩余的1～3層。與此同時，邱蒙（周國才當天安排來現場配合施工）根據周國才的安排，駕駛另一輛挖掘機，在周國才南側配合施工。15時42分，艾尚旅店部分房屋突然坍塌，6人被困。
事故發生后，相關部門領導第一時間趕赴現場組織搶險救援工作。16時2分左右，第1批消防救援力量到達現場。16時7分左右，第1輛120急救車輛到達現場。次日凌晨，救援結束。前后共有34輛消防、救護車輛、200余名消防官兵和醫護人員參與搶險救援工作。
16時55分，現場首先救出1名9歲小男孩（有生命體征）。120急救車立即將其送往普陀區中心醫院，后又被轉送至上海市兒童醫院治療。
17時33分左右，消防救援人員搜救出2名被困人員（已無生命體征）。
20時33分左右，消防救援人員搜救出1名被困人員（已無生命體征）。
21時25分左右，現場發現了第5、6名被困人員，分別是1名男子（有生命體征）和1名女子（無生命體征）。現場120醫護人員首先對被困男子進行初步救治。22時4分，該名男子被救出后立即送至普陀區中心醫院。經醫院檢查，該名男子到院時已死亡。
隨后，現場救援力量在2臺挖掘機的配合下，分組對該區域再次搜索。7月22日4時30分，在確認無人員被困后，現場救援工作結束。
為進一步消除坍塌現場殘留房屋的事故隱患，經調查組同意，從7月22日上午開始，江橋鎮政府組織相關部門對現場殘留的，尚未倒塌的危房進行整體拆除。7月24日，將拆除后的建筑垃圾全部清運完畢。7月25日，完成外圍墻修砌。7月31日，完成人行道修復。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
（一）死者情況
1.王旭飛，男，28歲，甘肅省成縣人，事故發生時入住在艾尚旅店內。
2.南麗娟，女，25歲，甘肅省成縣人，事故發生時入住在艾尚旅店內。
3.張兆成，男，34歲，山東省平邑縣人，事故發生時入住在艾尚旅店內。
4.蔣洪霞，女，32歲，山東省平邑縣人，事故發生時入住在艾尚旅店內。
5.李昭，男，22歲，安徽省廬江縣人，艾尚旅店實際經營人（吳飛）的表弟。
（二）傷者情況
張君澤，男，9歲，山東省平邑縣人，事故發生時租住在艾尚旅店內。經普陀區中心醫院診斷，該名傷者為骨盆多發性骨折，尿道損傷，病情危重。
（三）直接經濟損失
截至2017年8月10日，事故造成直接經濟損失約621.67萬元。
四、事故原因
（一）直接原因
根據專家組出具的《嘉定區江橋鎮華江路3號房屋局部坍塌事故調查專家意見》，此次事故的直接原因：由于倒塌房屋為底框空斗墻石灰粘土砌筑磚混結構，整體性差，相鄰拆除施工為便于機械進場將底層承重結構局部拆除，破壞了結構的整體性和穩定性。同時，相鄰拆除的不規范施工，造成建筑垃圾集中堆載，加上拆除機械震動，從而引起涉事房屋側向失穩坍塌。
（二）間接原因
1.現場施工作業
（1）施工現場負責人安全意識淡薄，在現場無施工方案、未進行安全交底、拆除現場緊鄰的建筑物內尚有人員未撤離的情況下，盲目實施房屋拆除作業。
（2）拆房作業人員安全意識淡薄。未能預見其所實施的作業可能存在導致現場其他建筑坍塌的風險，在未接受安全交底的情況下盲目自信，實施作業。
（3）房屋拆除作業實際負責人法制意識淡薄，在不具備資質情況下，違規承接、開展房屋拆除工作，作業前未組織制定現場施工方案。
2.政府監管部門
嘉定區江橋鎮房屋土地征收辦公室在未完成招投標流程的情況下，違規將拆房工作發包給自然人。嘉定區江橋鎮政府對安全生產工作領導不力。嘉定區房屋土地征收中心履行監管職責不力。
五、事故責任認定及處理意見
（一）現場施工作業人員
1.彭令坤，房屋拆除作業實際負責人。法制意識淡薄，在不具備資質的情況下，違規承接、開展房屋拆除工作，作業前未組織制定現場施工方案。對事故發生負有直接責任。
2.尹幫海，房屋拆除作業現場負責人。安全意識淡薄，在現場無施工方案、未進行安全交底、在拆除現場緊鄰的建筑物內尚有人員未撤離的情況下，盲目實施拆除作業，對事故發生負有直接責任。
3.周國才，挖掘作業現場負責人兼挖掘機駕駛員。安全意識淡薄，未能預見其所實施的作業可能存在現場其他建筑坍塌的風險，在未接受安全交底的情況下盲目自信，實施作業，對事故發生負有直接責任。
彭令坤、尹幫海、周國才3人的行為涉嫌刑事犯罪，建議由司法部門依法追究刑事責任。
（二）政府監管部門及相關責任人員
1.鎮房地征收辦
違反國家和本市相關法律法規，未經公開招投標，將被征收房屋拆除工程發包給無相應資質等級的自然人進行施工。履行安全生產監管職責不力，未按規定與施工方明確安全生產監管職責，未履行安全生產檢查職責，對施工方擅自擴大房屋拆除范圍的情況失察。
2.江橋鎮政府
違反國家和本市相關法律法規，同意鎮房地征收辦未經公開招投標，將被征收房屋拆除工程發包給無相應資質等級的自然人進行施工。未按規定督促、檢查、指導鎮房地征收辦履行安全生產監管職責，對鎮房屋土地征收工作存在的安全生產事故隱患失察。建議江橋鎮黨委、鎮政府向區委、區政府作出深刻檢查。
3.區房地征收中心
貫徹落實國家和本市房屋土地征收領域相關法律法規不力，對江橋鎮房屋土地征收過程中未經法定招投標程序發包工程，以及履行安全生產監管職責不到位的情況失察。建議區房地征收中心向區政府作出深刻檢查。
4.吳忠明，鎮房地征收辦主任，全面負責江橋鎮征地補償工作。在未完成工程招投標的情況下，將房屋拆除工程交由自然人實施；且未簽訂施工承發包合同和安全管理協議、未督促制定拆除方案，對事故發生負有管理責任。涉嫌職務犯罪，建議由檢察機關依法處理。
5.馮潔，鎮房地征收辦工作人員，負責房屋拆除現場的監督指導工作。對拆房作業現場安全生產工作統一協調、監管不力，未發現施工作業人員無方案施工的情況。對事故發生負有管理責任。涉嫌職務犯罪，建議由檢察機關依法處理。
6.陳剛，江橋鎮副鎮長，分管鎮房地征收辦工作。違反國家和本市相關法律法規，在明知該工程項目未實施招投標的情況下，同意鎮房屋土地征收辦公室將工程對外發包。對鎮房屋土地征收工作存在的安全生產事故隱患失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
7.魏曉棟，江橋鎮鎮長，主持政府工作。貫徹落實國家和本市房屋土地征收領域相關法律法規不力，對鎮被征收房屋拆除工程招投標管理混亂，以及有關部門履行安全生產監管職責不到位的問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
8.周蔚頻，區房地征收中心工作人員，負責轄區內被征收房屋拆除工程現場監管工作。未按規定履行安全生產監督管理職責，對江橋鎮房屋土地征收過程中未經法定招投標程序發包工程，以及履行安全生產監管職責不到位的情況失察。對事故發生負有責任。建議給予行政記過處分。
9.褚建國，區房地征收中心主任，全面負責區房地征收中心工作。貫徹落實國家和本市房屋土地征收領域相關法律法規不力，對江橋鎮房屋土地征收過程中未經法定招投標程序發包工程，以及履行安全生產監管職責不到位的情況失察。對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
六、事故防范和整改措施建議
（一）梳理規章制度，明確管理職責
嘉定區各級政府要進一步梳理規章制度、“三定”方案，明確各管理部門工作邊界與職責，完善管理制度。相關管理部門要強化對管理對象的動態監管，根據各自管理職責，組織開展對具體經辦人員的專業技術培訓工作，提高現場管理、安全監管人員發現問題、解決問題的能力。
（二）吸取事故教訓，規范市場行為
相關行業管理部門要深刻吸取本次事故所帶來的教訓，堅持以人為本、安全發展的理念，對建筑市場，尤其是房屋拆除環節，開展全面排查工作。要重點排查無招投標手續、不備案、未報監、無合同等手續不全就開工的現象，對存在不合規情況的要立即責令停止施工；要依法嚴肅查處未按規定履行法定建設程序、轉包、違法分包和以包代管等行為，指導、督促各責任單位嚴格執行法律法規和強制性標準的規定。要加大對施工作業現場的安全檢查力度，對發現的違法違規行為要采取“零容忍”的態度，嚴格落實責任追究，對安全生產主體責任不落實的企業和人員要加大處罰力度，切實起到震懾和警示作用，規范市場的有序運行。
（三）深化“打非治違”和隱患排查治理工作
各有關部門、有關單位要把“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容，作為制度化、常態化措施予以落實。要結合市住房城鄉建設管理委和市安全監管局聯合印發的《關于進一步加強建設工程施工安全生產工作的緊急通知》（滬建質安〔2017〕658號）要求，立即組織開展建設工地施工，特別是拆除作業施工的安全生產大檢查。要重點檢查施工單位是否有效落實安全技術措施；是否按照施工方案組織施工；工地內危險源和安全風險隱患處置等安全生產主體責任落實情況。要督促施工單位落實安全生產主體責任，在重大危險源分部分項工程安全管理、大型施工機械安全管理、安全專項施工方案管理等方面，全面排查安全風險隱患，強化事故隱患整改，堵塞漏洞，嚴防事故發生。
上海華江公路3號“7·21”樓房部分坍塌較大事故調查組
2017年9月7日