滬府〔2013〕85號
上海市人民政府關于同意《臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫“7·4”較大坍塌事故調查報告》的批復
市安全監管局：
滬安監〔2013〕39號文收悉。經研究，市政府同意《臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫“7·4”較大坍塌事故調查報告》。請督促有關單位在依法處理該事故的同時，舉一反三，進一步加強安全生產監管，有效防止事故發生，確保人民生命財產安全和城市運行安全。
特此批復。
上海市人民政府
2013年9月10日
臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫“7·4”較大坍塌事故調查報告
7月4日16時50分左右，位于浦東新區兩港大道2999號的臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫，在進行鋼結構施工時，發生一起較大坍塌事故，造成5人死亡，2人重傷。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市建設交通委、市監察局、市公安局、市總工會、浦東新區人民政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，迅速開展調查工作。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析、技術鑒定、聘請專家參與調查等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目概況
發生事故的是臨港產業基地汽車零部件物流中心（LOC）新建項目（以下簡稱“LOC項目”）主體倉庫，位于上海臨港產業園區重裝北區，層林路西側，發動機車間南側，占地面積18293.5m2，總建筑面積17060.5m2，主要建筑物為零部件物流中心及室外總體工程，其中主體倉庫為單層鋼結構倉庫（立柱為鋼筋混凝土柱）。項目在依次完成項目立項、可行性報告、規劃許可、報建、招投標程序后,于2013年4月23日獲得施工許可證，并于4月24日正式開工。
（二）事故相關單位基本情況
1.建設單位
上海汽車集團股份有限公司乘用車分公司（以下簡稱“乘用車公司”），隸屬于上海汽車集團股份有限公司（以下簡稱“上汽集團”），持有上海市工商局浦東新區分局頒發的營業執照，經營場所：浦東新區寧橋路615號3棟，負責人：陳志鑫。
2.總包單位
中程建工集團有限公司（以下簡稱“中程公司”），住所：諸暨市浣東街道暨東路666號，法定代表人：邊燦才，經營范圍為房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、鋼結構工程施工專業總承包、建筑裝飾裝修工程等。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《建筑業企業資質證書》，資質等級為房屋建筑工程施工總承包壹級。
中程建工集團有限公司上海分公司（以下簡稱“中程上海公司”），隸屬于中程公司，持有上海市工商局閘北分局頒發的營業執照，經營場所：閘北區延長路152弄15號甲101-69室，負責人:楊國良。
3.監理單位
上海建科工程咨詢有限公司（以下簡稱“建科公司”），住所：崇明縣秀山路34號，法定代表人：陳炳良，經營范圍為工程建設監理及咨詢，工程項目管理，工程建設監理領域內的技術咨詢服務等。
4.鋼結構安裝專業分包單位
上海洪鋪鋼結構工程有限公司（以下簡稱“洪鋪公司”），住所：上海南上海經濟小區A區57號（洪朱路3號），法定代表人：嚴建明，經營范圍為鋼結構工程總包、冷作鈑金制造、加工，管道制作、加工、安裝。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《建筑業企業資質證書》，資質等級為鋼結構工程專業承包壹級。
5.鋼結構勞務分包單位
上海荊豪建筑勞務有限公司（以下簡稱“荊豪公司”），住所：上海市閔行區元江路5500號第1幢D518室，法定代表人：周嗣虎，注冊資本為伍佰萬元，經營范圍為建筑業勞務分包，園林綠化工程、建筑工程（工程類項目憑許可證經營），商務咨詢、市政信息咨詢與調查（不得從事社會調查、社會調研、民意調查、民意測驗）（咨詢類項目除經紀），機械設備租賃（除?？兀瑖鴥葎趧张汕?，陶瓷制品、木制品、辦公用品、五金交電、橡塑制品、工藝禮品、建筑材料的銷售。持有上海市城鄉建設和交通委員會頒發的《建筑業企業資質證書》，資質等級為混凝土作業分包勞務分包不分級、水暖電安裝作業分包勞務分包不分級、焊接作業分包勞務分包二級、腳手架搭設作業分包勞務分包二級、鋼筋作業分包勞務分包二級、油漆作業分包勞務分包不分級、砌筑作業分包勞務分包二級、木工作業分包勞務分包二級。
（三）合同簽訂情況
1.施工總包合同
2013年2月28日，上汽集團與中程公司簽訂《建設工程施工合同》，承包范圍為LOC項目的招標文件與圖紙所示的建筑、安裝、裝修等，承包方式為包工包料，合同工期為2013年3月1日至2014年6月13日。
2.監理合同
2013年3月4日，上汽集團與建科公司簽訂了《建設工程監理合同》，監理范圍為上汽臨港產業基地整車分撥中心（VDC）和零部件物流中心（LOC）新建項目，監理期限為2013年3月1日至2014年6月14日。合同同時約定，建科公司在該項目的總監理工程師為葉少帥（持注冊監理工程師注冊執業證書，注冊號：31007517）。
3.鋼結構安裝專業分包合同
2013年5月16日，中程公司與洪鋪公司簽訂《建設工程專業分包合同》，約定由洪鋪公司承擔零部件物流中心新建項目的鋼結構安裝以及墻面板、屋面板、雨棚板的安裝工作，工期為2013年5月28日至2013年10月10日。合同同時約定，洪鋪公司在該項目的項目經理為閆駿（持有一級建造師注冊證書，資格證書編號：0200033）。
4.勞務分包合同
2013年5月29日，洪鋪公司與荊豪勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，提供勞務內容為臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫的鋼結構安裝，工作期限2013年6月1日至2013年9月30日，支付方式為計件單價支付。
（四）其他相關情況
1.建設單位項目管理情況
LOC項目由乘用車公司制造工程部實施管理。2013年3月25日，乘用車公司制造工程部總監樊勇任命郭怡嶸、徐繼偉兩人為LOC項目建設方負責人，陳曉為LOC項目建設方現場負責人。4月初，因職能整合，改由郭怡嶸單獨擔任LOC項目建設方負責人。
2.總包單位項目管理情況
在LOC項目招投標文件及項目備案中，中程公司的項目經理為龍祁（持有一級建造師注冊證書，資格證書編號：0148692）。
中程公司將該項目交由中程上海公司實施，中程上海公司將項目交由周火均實際負責。鋼結構安裝階段，周火均指派郭麗明為項目經理（無建造師資質），郭偉為項目專職安全員（持有安全員證，證書編號：滬建安C（2012）4308201）。
3.監理單位項目監理情況
2013年2月5日，建科公司獲得LOC項目監理中標通知書，并確定由葉少帥擔任項目總監理工程師。2013年3月，建科公司任命葉少帥為上海建科企業信用征信有限公司副總經理（注冊監理工程師注冊執業證書仍保留于建科公司）。因葉少帥無法現場履職，建科公司第二事業部總經理張云鶴口頭任命余鰲祺（退休返聘人員，持有注冊監理工程師注冊執業證書，注冊號：31004745；另擔任其他兩個項目的總監理工程師）為該監理項目負責人，履行總監理工程師職責；沈雪明（持有注冊監理工程師注冊執業證書，注冊號：31006941）為該項目總監代表兼土建監理（土建監理職責包括鋼結構監理）。
項目實施后，余鰲祺、沈雪明分別以LOC項目監理組總監理工程師及總監代表名義履職（包括任命監理人員、參加監理例會、實施現場監理等）。因LOC項目登記的總監理工程師仍為葉少帥，故余鰲祺以葉少帥的簽名章用于LOC項目日常監理等。
4.鋼結構安裝專業分包單位項目管理情況
洪鋪公司承接LOC項目鋼結構安裝工程后，閆駿未到現場履職，洪鋪公司安排蔡華（無建造師資質）為項目負責人，履行項目經理職責。
經洪鋪公司授意，2013年6月26日，荊豪公司與自然人蔣述生簽訂《工程勞務合同內部承包協議》，將洪鋪公司與荊豪公司所簽訂的《建設工程施工勞務分包合同》中所約定的內容交由蔣述生承包，并約定勞務人工費由蔣述生負責支付，荊豪公司按《建設工程施工勞務分包合同》含稅金額的5.91%向蔣述生收取勞務作業人員管理費。
因安裝檁條需要，蔣述生聯系楊先偉等10人。該10名作業人員分別于7月3日、4日到達施工現場并實施作業。
5.項目監管情況
4月26日及6月19日，上海市臨港地區建設工程安全質量監督站（以下簡稱“臨港安質監站”）監督員朱曉明分別到LOC項目現場進行監督檢查，并指出“項目經理沒到位”、危險性較大的分部分項工程施工方案需專家論證等問題。
7月3日，朱曉明發現該項目主體倉庫屋面梁已吊裝。7月4日上午，其與另一名監督員唐軼群再次到現場檢查。因無打印設備，朱曉明要求中程公司、洪鋪公司及建科公司于7月5日上午至臨港安質監站領取《上海市建設工程質量安全監督整改指令單》（滬安質監（臨港）整字〔2013〕質0032）。該指令單上指出的問題包括：項目經理、項目總監未現場到位；鋼結構分包單位的深化設計未得到原設計單位的書面認可；現場使用的扭剪型高強度螺栓未見復試報告；監理單位未對現場存在的質量問題及時督促整改等四項。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
6月27日，LOC項目土建分部工程完工；6月28日，鋼結構施工隊進場；6月28日至7月2日，按照第16至10軸的順序，完成了屋面梁現場拼裝及吊裝、梁柱地腳螺栓緊固、屋面梁間水平系桿安裝及緊固等作業，并在第16軸的屋面梁兩側設置了纜風繩。7月3日，在地面完成了該七榀屋面梁間檁條分配以及第4至9軸的屋面梁拼裝。
7月4日7時許，蔣述生安排班組作業人員及一輛35噸汽車起重機在零部件物流中心倉庫C-D跨區域實施作業，具體作業內容為由汽車起重機將放置在地面上的檁條吊至第10至16軸的屋面梁上，并由在屋面梁上的作業人員將檁條搬至待安裝位置（未使用螺栓進行連接）。
午飯后，作業人員繼續作業。16時許，屋面梁上共8人進行檁條搬運（第10、11、12、15軸的屋面梁上各1人；第13、14軸的屋面梁上各2人）；地面上3人（除汽車起重機司機外）實施輔助作業；汽車起重機吊運第10至12軸的檁條。16時50分，第10至14軸的屋面梁坍塌，該五榀屋面梁上的作業人員共7人隨屋面梁墜落至地面。
（二）事故救援情況
事故發生后，現場人員立即展開自救，并撥打119、120、110。救援人員趕到后，將傷者救出并送往附近醫院進行救治。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故傷亡情況
該起事故造成5人死亡，2人重傷。
（二）直接經濟損失
截至2013年7月26日，事故造成直接經濟損失約880.9萬元。
四、現場勘查情況及鑒定情況
（一）現場勘查情況
1.事故現場位于LOC項目主體倉庫的C-D跨第10至14軸區域。
2.C-D跨跨度36m，自西向東依次為第8至16軸，各軸南北端均立有混凝土立柱，柱間距12m，柱頂高8.27m。
3.第10至14軸的立柱西側均倒伏有一榀鋼制屋面梁，梁頂部朝東側，地面上散落大量檁條、多根水平系桿、部分系桿安裝螺栓等，其中第11、12軸的屋面梁間有三根水平系桿，其它各軸的屋面梁間均有一根水平系桿；該五軸的立柱頂端留有已斷裂的螺栓；檁條、水平系桿部分彎折；系桿安裝螺栓斷裂。
4.第15、16軸的屋面梁未倒,該兩榀屋面梁連接三根水平系桿，并用M24螺栓與屋面梁連接（未焊接）；西側的6根檁條已擺放到位（未用螺栓與屋面梁連接）；第16軸的屋面梁上設有纜風繩。
5.各軸屋面梁上均系有完好的生命線。
6.第10、11軸間近D跨位置，停一輛35噸汽車起重機，車體被第11軸的屋面梁壓住。
（二）鑒定情況
1.經上海金藝檢測技術有限公司對柱頂連接（M24）和水平系桿安裝（M12）用螺栓及螺母進行檢測，并于7月7日出具《檢測報告》（報告編號：13-2224），分析結論為：
（1）抽檢完好M12螺栓，螺栓螺紋尺寸符合標準要求；化學成分符合標準要求；螺栓楔負載及螺母保載符合標準要求；
（2）現場取樣M12斷裂螺栓宏觀斷口平齊呈銀灰色，斷口側面有明顯的撞擊痕跡。據此判斷該斷口為在剪切力下斷裂。
（3）現場取樣M24螺栓宏觀斷口形貌與抽檢拉伸斷口相似，據此判斷該斷口為在拉應力作用下斷裂。
（4）根據上述分析結果，螺栓為過載斷裂。
2.經上海寶申建筑工程技術咨詢有限公司對零部件物流中心相關設計文件（建筑、結構施工圖，結構計算書）進行復核，并于7月15日出具《結構施工圖設計文件復核意見》，復核意見為：
（1）主體物流倉庫結構一般歸類為單層混凝土廠房結構。屋面為輕型體系且無吊車時，不設置縱向柱間支撐，是現行常見的做法，未違反強制性標準，且經驗算，實際結構計算位移滿足規范要求。
（2）本工程屋面體系從使用階段的承載能力極限狀態設計、正常使用極限狀態設計，其計算書、施工圖基本上滿足了強度、穩定和變形的相關要求。屋面支撐系統在使用階段能形成穩定的空間結構體系。
五、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
在屋面梁安裝過程中，施工單位未采取有效的抗傾覆措施，是導致屋面梁失穩、傾倒的直接原因。
1.水平系桿和屋面梁的連接未嚴格按照設計圖紙要求焊接，僅靠一根水平系桿的M12安裝螺栓進行連接。屋面檁條未按施工專項方案要求同步安裝，造成屋面梁在安裝過程中側向支撐剛度不足。
2.在施工過程中，未采取防止屋面梁傾倒的有效措施，也未按照圖紙要求進行屋面梁與柱頂預埋件焊接。
3.除第16軸的屋面梁外，未對其它屋面梁垂直度和直線度進行測量、校正，僅靠梁間水平系桿安裝進行控制，安裝誤差未得到有效控制。
4.在施工過程中，未充分考慮屋面梁、水平系桿、螺栓、預埋件等初始偏差和氣候變化對結構穩定性的影響。
（二）間接原因
1.項目施工管理混亂?？偘?、分包、監理單位，按合同約定配備的項目負責人未到現場履職；總包、分包單位委派的現場實際負責人不具備相關資格，對施工現場不能進行有效的管理；分包單位臨時召用外來人員，在沒有進行安全教育、安全技術交底的情況下進行施工。
2.承發包行為違法違規。該項目中存在著違法分包工程、超越單位資質等級許可的業務范圍承攬建設工程、允許個人以企業名義承攬建設工程等諸多違法違規現象。
3.安全責任制未得到落實?？偘I分包、監理、監管單位，沒有按照法律法規、標準、規章制度等要求落實安全責任，未及時制止項目中出現的問題或督促整改落實不徹底。
4.企業主要負責人未盡到安全職責，對本單位出現的違規現象不能及時發現，或放任不管；對本單位在生產經營過程中存在的安全問題失察；對本單位安全生產工作的監督和檢查不力。
（三）事故性質
經調查認定，臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫“7·4”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1.周火均，中程公司LOC項目實際負責人。個人以中程公司的名義承攬建設工程，并且組織實施；委派不具備相關資格的人員擔任現場負責人。對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。
2.蔡華，洪鋪公司職工，LOC項目鋼結構安裝專業分包單位實際項目經理，無注冊執業資格證書。未按法規、規范要求對施工項目實施管理；對未按鋼結構專項施工方案進行施工的情況失察。對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。
3.沈雪明，建科公司LOC項目監理組總監代表兼土建監理。未履行監理職責，對鋼結構分包單位未按照專項施工方案實施的情況失察；對施工管理中存在的問題發現后未督促整改；未嚴格按照危險性較大的分部分項工程監理實施細則，進行旁站監理。對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。
4.郭偉，系周火均聘用的LOC項目安全員，實際負責現場安全管理。對施工現場安全管理失控；未有效履行安全員職責。對事故發生負有責任。
5.郭麗明，系周火均聘用的項目經理，無注冊執業資格證書。施工現場管理混亂；未認真進行鋼結構專項方案技術交底；未督促現場作業人員按照鋼結構專項方案規定的技術要求進行施工。對事故發生負有責任。
6.龍祁，中程公司職工，LOC項目合同約定項目負責人。在鋼結構安裝過程中，未履行項目經理職責。對事故發生負有責任。
7.楊國良，中程公司副總經理，兼上海分公司負責人。違規允許個人以企業名義承攬建設工程；未督促項目管理組人員履行總包職責。對事故發生負有管理責任。
8．邊燦才，中程公司法定代表人、董事長、總經理。作為單位主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力；對分公司違規允許個人以企業名義承攬建設工程的情況失察。對事故發生負有領導責任。
9.張福興，洪鋪公司項目管理組安全員。未認真履行安全員職責；對鋼結構安裝未認真開展安全檢查。對事故發生負有責任。
10.嚴建明，洪鋪公司法定代表人、董事長、總經理。作為單位主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力；違規將鋼結構安裝工程違法發包。對事故發生負有領導責任。
11.余鰲祺，建科公司第二事業部副總工程師。作為現場實際負責人，對總包和分包單位未按照合同約定配備相應的項目負責人的情況失察，未認真督促項目組監理人員履行職責；未嚴格按照危險性較大的分部分項工程監理實施細則，要求監理人員進行旁站監理。對事故發生負有管理責任。
12.張云鶴，建科公司第二事業部總經理。違規安排已擔任其他在建項目的項目總監履行LOC項目總監職責；未認真督促項目監理組嚴格履行監理職責。對事故發生負有管理責任。
13.何錫興，建科公司總經理。作為單位主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。
14.陳炳良，建科公司法定代表人、董事長。作為單位主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。
15.蔣述生，鋼結構專業安裝項目現場實際組織和負責人，無注冊執業資格證書。違規以企業名義承攬鋼結構安裝工程；自行組織人員實施作業；未嚴格按照專項施工方案施工。對事故發生負有責任。
16.周嗣虎，荊豪公司法定代表人、總經理。超越單位資質許可的業務范圍承攬建設工程；違規允許個人以企業名義承攬建設工程；對本單位的安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有責任。
17.陳曉，乘用車公司制造工程部一般規劃科規劃工程師，LOC項目建設方現場負責人。未有效履行工程質量和安全工作協調、督促職責，對建設工程參與單位未按照合同約定配備相應的項目負責人的情況督促整改不力。對事故發生負有管理責任。
18.郭怡嶸，乘用車公司制造工程部設施管理科高級經理，LOC項目建設方負責人，對建設方項目管理人員未有效履行工程質量和安全工作協調、督促職責的情況失察，未督促建設方項目管理人員及時履行建設方項目經理變更手續。對事故發生負有管理責任。
19.樊勇，乘用車公司制造工程部總監。作為部門安全生產第一責任人，對本部門項目管理人員未有效履行工程質量和安全工作協調、督促職責的情況失察，對本部門的安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。
20.朱曉明，臨港安質監站借用的浦東新區安質監站監督員。未對施工現場管理人員與合同確定的管理人員不一致的問題督促落實整改，未對項目存在的違規情況采取有效措施。對事故發生負有管理責任。
建議司法機關對周火均、蔡華、沈雪明依法追究刑事責任。
建議市建設行政主管部門對郭偉、龍祁、張福興、沈雪明、余鰲祺依法予以行政處罰。
建議市安全監管部門對邊燦才、嚴建明、何錫興、陳炳良、周嗣虎依法予以行政處罰。
建議浦東新區建設行政主管部門對朱曉明依法予以行政處分。
責成中程公司、洪鋪公司、建科公司、荊豪公司、乘用車公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業規定予以處理，處理結果報市安全監管部門備案。
（二）事故單位的責任認定及處理建議
1.中程公司，違規允許個人以企業名義承攬建設工程；對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理不力；合同約定的項目負責人未到現場履職。建議建設行政主管部門、市安全監管部門依法給予行政處罰。
2.洪鋪公司，違法分包工程，將工程分包給自然人蔣述生進行施工；未認真對從業人員進行安全教育和安全技術交底；合同約定的項目負責人未到現場履職。建議市建設行政主管部門、市安全監管部門依法給予行政處罰。
3.建科公司，未按相關法律法規和工程建設強制性標準實施工程監理；合同約定配備的項目負責人未到現場履職。建議市建設行政主管部門依法給予行政處罰。
4.荊豪公司，違規允許個人以企業名義承攬建設工程；超越本單位資質許可的業務范圍承攬建設工程，建議市建設行政主管部門依法給予行政處罰。
七、事故防范和整改措施
（一）強化政府監管，完善市場機制。
各級建設行政管理部門應高度重視和加強建設工程安全生產工作，落實責任，精心組織，針對工程建設中存在的各類違法違規問題，集中開展建筑市場的大整治和建設工程安全質量大檢查，認真排查事故隱患，堵住質量安全管理漏洞，完善管理措施，進一步加強對建筑企業的動態監管，完善建筑市場管理長效機制。
（二）規范市場行為，嚴禁違法分包。
嚴格規范建設工程招投標活動，各類建設工程的承發包活動必須依法進行，嚴禁轉包和違法分包，嚴禁施工企業超越資質范圍承接任務，嚴禁允許個人以企業名義承攬建設工程。
（三）排查安全隱患，強化施工現場管理。
建筑企業要落實安全生產責任制，根據投標時的項目負責人、技術負責人、項目核算負責人、質量管理人員、安全管理人員設立項目管理機構，并負責指導現場施工，對安全生產規章制度和教育培訓制度等情況，以及對所承擔的建設工程開展全面自查，加強施工現場安全管理；總承包單位不得擅自變更技術和經濟管理人員；工程施工時，項目經理和質量安全管理人員應當常駐現場。施工現場各施工單位對所承攬建設工程的質量安全負責，必須按照設計圖紙、技術標準和施工規范進行順序施工，嚴格執行安全生產要求，認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施。對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。
（四）提高工程監理現場控制能力。
監理單位應當切實落實施工現場的監理責任，選派具備相應資格和能力的總監理工程師和監理工程師進駐施工現場，實行總監理工程師現場負責制。工程監理應當加強施工現場巡查，現場有施工時，必須有符合規定的監理人員到現場實施監理。監理應當對分包企業資質和人員到崗情況實施檢查，對于施工現場中的各類違法違規行為要及時發現、及時制止，對質量安全隱患，監理應當要求施工單位停工整頓并書面報告建設單位。制止無效時，應當及時報告質量安全監督機構。
臨港產業基地汽車零部件物流中心在建倉庫“7·4”較大坍塌事故調查組
2013年8月7日