上海市人民政府關于調整本市城鎮職工基本醫療保險門診急診醫療費用支付辦法若干事項的通知
滬府發〔2012〕35號
各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
為進一步提高本市城鎮職工基本醫療保險參保人員的醫療待遇，經研究，市政府決定自2012年4月1日起，調整本市城鎮職工基本醫療保險門診急診醫療費用支付辦法，現就若干事項作如下通知：
一、門診急診醫療費用支付辦法
（一）在職職工一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定的費用，由其個人醫療賬戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準（1500元），超過部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
1.44歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由地方附加醫療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付65％；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60％；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付50％。
2.45歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75％；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70％；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60％。
（二）退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定的費用，由其個人醫療賬戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準（700元），超過部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
1.69歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%。
2.70歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。
二、對原“退休老人”和原“中一”人員的門診急診醫療費用支付，采用以下過渡辦法：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的人員（原“退休老人”），門急診自負段標準為300元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用按照原規定執行，即：在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%。
（二）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續的人員（原退休“中一”人員），門急診自負段標準為700元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用按照原規定執行，即：在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。
（三）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的在職職工（原在職“中一”人員），門急診自負段標準為1500元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75％；在二級、三級醫療機構門診急診的，按照原規定執行，即由附加基金支付70％。
三、在職職工和退休人員發生的門急診自負段醫療費用以及由附加基金支付后其余部分的醫療費用，如個人醫療賬戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由在職職工和退休人員自負。
四、在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，可由個人醫療賬戶歷年結余資金支付。
上海市人民政府
二○一二年三月三十一日