滬府發(fā)〔2007〕44號(hào)
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
上海市人民政府
二○○七年十二月八日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條（目的和依據(jù)）
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)），結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條（適用對(duì)象）
凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）。
（一）具有本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員；
（二）具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；
（三）根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門(mén)）
市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、公安等部門(mén)以及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。
第四條（登記和繳費(fèi)）
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費(fèi)手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條（基金籌集）
居民醫(yī)保基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、職工醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和專(zhuān)項(xiàng)資金組成。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：
（一）70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個(gè)人繳費(fèi)240元；
（二）60周歲以上、不滿(mǎn)70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個(gè)人繳費(fèi)360元；
（三）超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個(gè)人繳費(fèi)480元；
（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元。
參保人員個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由政府財(cái)政補(bǔ)貼資金等支付。
具體辦法，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局另行制定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用使用情況適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)商定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第六條（基金管理）
居民醫(yī)保基金的管理，按照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。
第七條（醫(yī)保待遇）
參保人員門(mén)診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個(gè)人自負(fù)：
（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門(mén)診急診支付50%；
（二）60周歲以上、不滿(mǎn)70周歲的人員，住院支付60%，門(mén)診急診支付50%；
（三）超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲的人員，住院支付50%，門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分支付50%；
（四）中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門(mén)診急診支付50%。
參保人員門(mén)診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)保基金支付60%。
第八條（就醫(yī)管理）
參保人員持《社會(huì)保障卡》（或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門(mén)診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第九條（支付管理）
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)保基金不予支付：
（一）在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）本市規(guī)定的其他情形。
第十一條（費(fèi)用結(jié)算）
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所可以改變其費(fèi)用結(jié)算方式，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。
第十二條（禁止行為）
任何單位和個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)旌统鼋杈歪t(yī)憑證。
任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得以偽造或者變?cè)鞄つ俊①Y料、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條（不予重復(fù)的待遇）
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十四條（歸并對(duì)象）
本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問(wèn)題，由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第十五條（幫扶補(bǔ)助）
參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個(gè)人繳費(fèi)部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專(zhuān)項(xiàng)資金承擔(dān)。
具體辦法，由市民政局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
第十六條（法律責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當(dāng)手段造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)追回流失的居民醫(yī)保基金。同時(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的個(gè)人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十七條（解釋部門(mén)）
本試行辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第十八條（施行日期）
本試行辦法自2008年1月1日起施行。