上海市人民政府辦公廳印發《關于本市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》的通知
滬府辦規〔2022〕19號
各區人民政府，市政府各委、辦、局：
??經市政府同意，現將《關于本市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》印發給你們，請認真按照執行。
??上海市人民政府辦公廳
??2022年12月29日
關于本市健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見
??為貫徹《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），現就關于本市健全重特大疾病醫療保險和救助制度提出實施意見如下：
??一、總體要求
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大會議精神和市第十二次黨代會精神，堅持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，堅持“應保盡保、保障基本”原則，促進共同富裕。堅持系統集成，推進基本醫保、大病保險、醫療救助（以下稱“三重制度”）綜合保障規范統一、公平適度、有序銜接，與經濟社會發展水平相適應，盡力而為、量力而行；堅持“救”“防”并舉，加強整體布局、系統治理，強化因病致貧預警機制建設，有效防范社會風險，夯實兜底保障機制；堅持多元共建，促進三重制度綜合保障與醫療互助、商業健康保險、慈善救助等協同發展、互補銜接，推進政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系成熟定型。
??二、重點任務
??（一）科學確定醫療救助對象范圍
??分類確定救助對象。本市醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，具體包括：城鄉最低生活保障家庭成員（以下稱“低保對象”）；城鄉低收入困難家庭成員（以下稱“低收入對象”）；支出型貧困家庭成員；經市政府批準的其他符合醫療救助條件的對象，包括享受本市民政部門定期定量生活補助的特殊救濟對象（以下稱“特殊救濟對象”），以及社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等。其中，按照國家規定，特困人員由醫保部門與民政部門共同做好救助銜接工作。具有上述類別的多重身份的救助對象，按照“就高不重復”原則實行救助。
??（二）強化三重制度綜合保障機制
??1.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按照規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對困難群眾參加本市城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予分類資助，其中，低保對象、特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象實行全額資助；低收入困難家庭中60周歲以上老年人實行定額資助。定額資助標準，由市醫保局會同市財政局研究并報市政府同意后執行。資助經費，由本市城鄉醫療救助資金支出。完善主動篩查發現機制，各區、各鄉鎮街道要做好分類處置工作，確保及時參保、應保盡保。
??2.增強大病保險減負功能。在發揮基本醫保主體保障功能基礎上，推動城鄉居民大病保險減負功能進一步有效發揮。繼續完善城鄉居民大病保險對低保對象、低收入對象的傾斜支付政策，本市規定的特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等參照執行。
??3.明確救助費用保障范圍。按照“先保險后救助”原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象，按照規定實施救助。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。由醫療救助資金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。救助費用覆蓋救助對象在本市定點醫療機構發生、屬醫保基金支付范圍內的住院及門急診費用。救助對象按照規定，辦理就醫關系轉移或異地就醫實時結算后，其在外省市醫保定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用，可納入醫療救助范圍。基本醫保起付線以下的政策范圍內費用，按照規定納入救助保障。
??4.夯實醫療救助托底功能。不設年度救助起付標準，降低醫療救助門檻。根據救助對象家庭困難程度、經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助資金支撐能力，按照“公平適度合理”原則，分類設定醫療救助比例及年度救助限額。住院救助中，對低保對象、低收入對象符合規定的自負費用，分別按照90%和80%的水平予以救助；對支出型貧困家庭成員符合規定的自負費用，按照50%-70%的水平予以救助。門急診救助中，對低保對象、低收入對象符合規定的自負費用，分別按照60%和50%的水平予以救助。社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等的救助水平，參照低保對象執行。特殊救濟對象等醫療救助標準另行制定。建立年度救助限額動態調整機制，具體調整內容及限額標準，由市醫保局會同市財政局研究制訂并報市政府同意后執行。研究完善本市困難家庭中非本市參保人員的醫療救助政策。
??（三）建立因病致貧預警機制
??建立因病致貧預警機制。依托醫保數字化轉型，建立因病致貧預警機制，努力實現預警監測有標準、處置流程有規范，數據下得去、對象找得到、街鎮兜得住。分類設定預警監測標準，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象及存在致貧風險的特殊疾病人員。推動政策找人，對監測發現的高額醫療費用負擔對象，各區、各鄉鎮街道要及時預警、細致摸排、分類處置。加強部門間信息共享和核查比對，并與街鎮形成合力，協同做好風險研判和個案處置。
??（四）積極推動多元共建參與機制
??1.發展壯大慈善救助。各區、各鄉鎮街道要積極鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，加強對重病大病困難對象的幫扶力度，發揮補充救助作用。要支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。探索將預警監測發現的高額醫療費用對象向慈善組織推介的機制和渠道，對不屬于醫療救助的對象或者幫扶不夠的對象，經遴選后推薦給慈善組織進行補充救助。
??2.鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。繼續支持職工醫療互助保障計劃和少兒住院互助基金等醫療互助項目健康發展，加強與基本醫療保險銜接。繼續對低保家庭兒童及社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象參加少兒住院互助基金的個人繳費部分給予全額資助。支持商業健康保險發展，繼續開展職工醫保個人賬戶結余資金自愿購買與基本醫療保險相銜接的商業健康保險專屬產品，重點滿足政策范圍以外的自費醫療費用保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，開發費用低廉、保障范圍合理的普惠型健康保險產品。
??3.落實綜合保障政策。各區、各鄉鎮街道要依托本市綜合救助格局，有效整合各類救助力量，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，推進救助信息聚合、救助資源統籌、救助效率提升，努力實現托底保障。要加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工，做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層工作人員，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
??（五）優化服務管理
??1.加強市、區、鄉鎮街道三級經辦服務。細化完善救助服務事項清單，出臺市、區聯動的醫療救助經辦管理服務規程。逐步規范救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付、稽查審核等經辦服務，推動基本醫保和醫療救助服務融合。各區、各鄉鎮街道要聚焦困難人員就醫和醫療保障需求，依托政務服務“一網通辦”、城市運行“一網統管”，暢通救助對象醫療救助申請渠道，簡化申請、審核、救助金給付流程，積極推進醫療救助“免申即享”服務，減輕基層工作負擔，增強救助時效性。
??2.加強大數據支撐和信息化建設。按照醫療保障數字化轉型要求，醫保部門與相關部門建立常態化數據交換機制，建立醫療救助對象信息動態管理機制。依法依規加強財務、業務等數據歸口管理，不斷完善居保大病、職工互助保障、少兒住院互助基金等數據的歸集機制，提高時效性、完整性。依托全國統一的醫療保障信息平臺，積極推動本市醫療救助相關信息化建設，建立市級醫療救助信息系統，優化與國家平臺、各區系統的銜接。
??3.加強醫療服務綜合管理。將救助對象納入本市家庭醫生“1+1+1”簽約重點對象服務范圍，加強就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按照規定，做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照“安全有效、經濟適宜、救助基本”原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。對經基層首診轉診的醫療救助對象在區內定點醫療機構住院，逐步推進實行“先診療后付費”，免收或減收其住院押金。
??4.加強醫療救助資金監督管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。建立健全醫療救助資金監管機制，研究針對性的監管舉措。將醫療救助資金納入醫保基金監督管理范疇，統一進行監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保資金安全高效、合理使用。全面實施醫療救助資金預算績效管理，加強預算執行監督。加強資金財務內控管理。在確保資金安全運行基礎上，統籌協調資金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。
??三、組織保障
??（一）加強組織領導
??強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。建立市、區兩級多部門參與的社會救助工作聯席會議醫療救助專項會商機制。各區政府要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。各區要建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好各類救助對象的認定工作和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按照規定，做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療，支持、指導做好救助對象住院押金減免工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。工會要做好職工醫療互助保障，幫扶罹患大病的困難職工。紅十字會要做好參加少兒住院互助基金對象的醫療費用報銷及信息共享工作。人力資源社會保障、教育、退役軍人事務、農業農村、殘聯等部門和單位要共同做好退休回滬人員、大學生、退役軍人、低收入農戶、重殘人員的信息共享及醫療費用綜合幫扶援助等工作。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
??（二）加強基層服務能力建設
??加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置。各區、各鄉鎮街道要綜合考慮區域人口、醫療救助對象數量等，落實工作力量，確保“事有人管、責有人負”。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，制訂實施醫療救助保障服務能力提升三年行動計劃，努力打造政治過硬、綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
??四、其他事項
??本實施意見所指的支出型貧困家庭，其家庭年人均可支配收入低于本市上年度全市居民人均可支配收入，且財產符合本市低收入困難家庭申請專項救助經濟狀況認定標準，并根據家庭支出負擔情形分為兩類：第一類支出型貧困家庭，系因醫療費用等必需支出過大，導致家庭月人均可支配收入低于本市城鄉居民最低生活保障標準，即享受本市支出型貧困生活救助的家庭。第二類支出型貧困家庭，系家庭年醫療費用支出達到或超過家庭年可支配收入40%的家庭。其中，家庭年醫療費用指該家庭申請救助之月前12個月內，在本市醫保定點醫療機構發生的由個人實際負擔的醫療費用。
??自負醫療費用指救助對象在本市定點醫療機構發生的，屬于基本醫療保險目錄范圍內并經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類政策性補充醫療保障報銷后的個人實際現金支付費用。
