滬府辦規〔2021〕18號
上海市人民政府辦公廳關于印發《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》的通知
各區人民政府，市政府各委、辦、局：
??經市政府同意，現將《健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》印發給你們，請認真按照執行。
??上海市人民政府辦公廳
??2021年12月29日
健全上海市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法
??為進一步健全上海市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，深化互助共濟、責任共擔機制，推動上海職工醫保制度不斷完善，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），制定本實施辦法。
??一、總體思路
??（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，踐行“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，盡力而為、量力而行，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，改進職工醫保個人賬戶計入辦法、提高門診醫療保障水平、規范個人賬戶使用范圍、優化基金結構功能，健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，進一步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。
??（二）基本原則。堅持保障基本，加強統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診共濟保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，結合上海實際，協同醫療衛生供給側改革共同推進，助力上海醫保制度未來健康發展。
??二、主要任務
??（一）改進個人賬戶計入辦法。自2023年7月1日起，在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，具體標準為74歲以下1680元/年，75歲以上1890元/年。
??（二）增強門診共濟保障功能。完善職工醫保門診費用保障機制，2023年7月1日起，調整門急診待遇標準。
??1．在職職工：門急診自負段標準調整為500元。超過部分由統籌基金按下列標準支付：在一級醫療機構門診急診的，統籌基金支付80%；在二級醫療機構門診急診的，統籌基金支付75%；在三級醫療機構門診急診的，統籌基金支付70%。
??2．退休人員：（1）2001年1月1日后退休人員，門急診自負段標準調整為300元。超過部分由統籌基金按下列標準支付：在一級醫療機構門診急診的，統籌基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，統籌基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，統籌基金支付75%。（2）2000年12月31日前退休人員，門急診自負段標準調整為200元。超過部分由統籌基金按下列標準支付：在一級醫療機構門診急診的，統籌基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，統籌基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，統籌基金支付80%。
??（三）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。2022年7月1日起，分步擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
??（四）增強地方附加基金補充保障功能。用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加基金，單獨列賬。2023年1月1日起，門急診醫療費用納入統籌基金支付范圍，不再由地方附加基金支付。地方附加基金繼續支付職工醫保綜合減負在內的各項減負費用、統籌基金最高支付限額以上的部分醫療費用等。探索發揮地方附加基金在應對人口老齡化等方面的多渠道籌資和補充保障功能。
??（五）加強監督管理。完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。進一步健全個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，完善市、區兩級行政執法監管體系，持續開展打擊欺詐騙保專項行動，加強跨部門聯合監管，強化社會監督，加快智能監管系統建設。加快推動基層醫療服務體系建設，完善家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。
??（六）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強“三醫”聯動，推動深化醫藥衛生體制改革。推行總額預算管理下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多元復合式醫保支付方式，繼續深化醫保支付方式改革，推進按病種分值付費（DIP）體系、按疾病診斷相關分組付費（DRG）體系，為群眾提供更加優質醫藥服務，降低群眾看病就醫負擔。科學合理確定醫保支付標準，引導主動使用療效確切、價格合理的藥品。進一步將符合條件的“互聯網+”醫療服務項目納入支付范圍。
??三、組織實施
??（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。醫保、財政、發展改革、衛生健康、藥品監管、稅務等相關部門要形成有效的統籌協調機制，細致謀劃、穩妥推進，切實加強組織領導，抓好工作落實，確保改革目標任務按期完成。
??（二）精心推動實施。設置過渡期至2023年底。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。加快推進醫保信息系統改造、經辦業務準備等相關工作。加強對各區、各業務部門、各類定點機構的工作指導和政策培訓。做好困難職工醫療救助和幫扶工作。根據國家規定、結合上海實際，規范合理調整各項待遇標準。
??（三）注重宣傳引導。創新宣傳方式，豐富宣傳手段，準確解讀政策。充分宣傳健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，凸顯醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。積極回應社會關切，充分調動社會各界參與改革的積極性和主動性，營造良好氛圍。
??本辦法自2022年2月1日施行，有效期至2026年12月31日。
