關于實施2025年奉賢區實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目的通知
各相關醫療衛生單位：
為進一步貫徹落實國家和本市基本公共衛生服務項目管理要求，有力推動健康上海、健康奉賢建設，2025年繼續將“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”列為區政府實事項目。為做好實事項目工作，全面提升轄區老年人健康管理工作水平，現將有關工作通知如下：
一、項目目標
遵從自愿原則，為轄區60周歲及以上戶籍老年人和65周歲及以上常住老年人提供免費健康體檢服務，推動疾病早發現、早診治、切實提升老年群體健康管理水平。
二、項目內容
根據《上海市人民政府辦公廳關于印發〈關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的制度意見〉的通知》（滬府辦發〔2015〕6號）、《關于進一步做好本市老年人健康管理服務的通知》（滬衛基層〔2024〕11號）、《上海市家庭醫生簽約服務規范（2024）版》（滬衛基層〔2024〕13號）等文件精神及區政府工作要求，老年人健康體檢包括生活方式和健康狀況評估、中醫體質辨識、體格檢查、輔助檢查和健康指導等。自選項目由各單位自行決定，必選項目如下：
（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態評估，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
（二）中醫體質辨識。按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據體質判定標準進行體質辨識。
（三）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
（四）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、腫瘤指標（甲胎蛋白、癌胚抗原、血清糖類抗原199、鱗狀細胞癌相關抗原測定、細胞角蛋白19片段測定，男性另加總前列腺特異性抗原，女性另加血清糖類抗原153、血清糖類抗原125）、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾）和X線胸部檢查。對高危人群提供眼底檢查、骨密度檢測、肺功能檢測、糖化血紅蛋白檢測。
（五）健康指導。每位體檢老人免費開展ASCVD評價并出具評價報告，同時根據檢查結果開展相應健康指導。
1.對發現已確診的原發性高血壓、2型糖尿病、慢阻肺等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。對于已納入相應慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
2.對發現腫瘤的老年人納入隨訪管理服務，包括建卡、訪視、康復指導等。
3.對患有其他疾病的，應及時治療或轉診。
4.對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診。
5.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。
6.根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導和健康教育，教授居民適合自身的中醫自我保健適宜技術。
7.告知或預約下一次健康管理服務的時間。
三、職責分工
本區各社區衛生服務中心及奉城醫院為轄區內老年人健康體檢的實施主體，并根據“1+1+1”家庭醫生簽約服務工作要求，原則上按“誰簽約誰負責”要求開展60周歲及以上簽約居民的體檢工作。
區中心醫院、區中醫醫院和奉城醫院，按照奉賢區醫療衛生資源縱向整合聯合體和智慧醫療“三中心”工作要求，落實雙向轉診、診療技術支撐、X線胸片和心電圖診斷等工作。
區疾控中心對各社區衛生服務中心進一步加強高血壓病、糖尿病、慢阻肺和腫瘤等慢性病規范化健康管理的培訓與指導，制定下發宣傳資料。
四、經費來源
項目經費由區財政予以保障，從基本公共衛生經費中列支。體檢基礎補償標準為180元/人，年初進行預撥，奉賢區特色項目（X線片、眼底篩查、骨密度篩查等）按實際開展情況進行補償，年終按實決算。
五、工作要求
（一）加強組織領導
區衛健委成立“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目領導小組，全面負責組織協調、推進實施和考核督導。各相關醫療衛生機構相應成立行政主要領導任組長的專項工作小組，制定實施方案和具體工作計劃，做到職責任務明確、設施設備完好、安全保障到位、質量控制到位。
（二）強化質控評估
區衛管中心將根據項目實施規范要求，采取線上抽查和現場評估相結合的方式，對各單位的工作落實情況進行督導，結果與專項補償經費的撥付相掛鉤，并作為年終專項評優的主要依據。
（三）注重工作實效
各體檢單位要在屬地政府的統一領導下，加強與村（居）委會、派出所、民政等部門的聯動，利用公眾號、短信、電話、公告欄等多渠道和形式開展宣傳，實現宣傳發動全覆蓋，確保免費體檢告知書（見附件1）發放到每一位符合條件的老年人手中，并及時做好體檢結束后的報告解讀；要及時更新維護居民個人電子健康檔案，包括個人家庭住址、身份證號、性別、聯系電話等健康檔案首頁基本信息；要加大家庭醫生簽約服務宣傳，按自愿原則，與有需求的老年人及時簽訂“1+1+1”家庭醫生服務協議；要推進醫養結合工作落實，對有居家服務的老年人按照規范及時提供家庭病床等服務；要加大典型案例宣傳，共同營造關愛老年人健康的良好社會氛圍。
附件：
1.2025年奉賢區60周歲及以上戶籍老年人免費體檢告知書
2.2025年奉賢區實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目體檢表
3.老年人生活自理能力評估表
4.2025年奉賢區各社區65周歲及以上老年人體檢指標
2025年2月20日
附件1：
2025年奉賢區60周歲及以上戶籍老年人免費體檢告知書
村居委老年居民：
您好！根據2025年奉賢區實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目要求，保障轄區老年人身心健康，社區衛生服務中心將開展轄區內60周歲及以上戶籍老年人免費健康體檢工作。現將相關事項告知如下：
一、體檢項目：
1、一般項目：生活方式和健康狀況評估、中醫體質辨識等。
2、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行初步判斷。
3、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、腫瘤標志物、心電圖檢測、B超檢查、X線胸部檢查，高危人群眼底檢查自愿選擇。
二、其他事宜：
1、體檢時間由社區衛生服務中心統籌安排，村居委通知。
2、體檢為自愿參加原則，每人每年只享受一次。
3、根據家庭醫生簽約服務機制，原則上“誰簽約、誰體檢”。
4、請做好個人防護。
××社區衛生服務中心
2025年×月
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參加老年人免費體檢 （打√） |
不參加免費體檢 （打×） |
本人或家屬 簽名 |
聯系電話 |
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附件2：
2025年奉賢區實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目體檢表
姓 名：
性 別：
身份證號：
戶籍地址：
居住地址：
家庭住址：
聯系電話：
奉賢區衛生健康委員會印制
2025年1月
健康體檢表
姓名： 編號□□□-□□□□□
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體檢日期 |
年 月 日 |
責任醫生 |
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內 容 |
檢 查 項 目 |
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癥 狀 |
1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關節腫痛 15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 |
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□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ |
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一 般 狀 況 |
體 溫 |
℃ |
脈 率 |
次/分鐘 |
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呼吸頻率 |
次/分鐘 |
血 壓 |
左 側 |
/ mmHg |
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右 側 |
/ mmHg |
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身 高 |
cm |
體 重 |
kg |
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腰 圍 |
cm |
體質指數（BMI） |
kg/m2 |
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老年人健康狀態自我評估 |
1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意5不滿意 |
□ |
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老年人生活自理能力自我評估 |
1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分） 3 中度依賴（9～18分） 4 不能自理（≥19分） |
□ |
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老年人 認知功能 |
1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分 |
□ |
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老年人 情感狀態 |
1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 |
□
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生 活 方 式 |
體育鍛煉 |
鍛煉頻率 |
1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 |
□ |
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每次鍛煉時間 |
分鐘 |
堅持鍛煉時間 |
年 |
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鍛煉方式 |
|
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飲食習慣 |
1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 |
□/□/□ |
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吸煙情況 |
吸煙狀況 |
1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 |
□ |
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日吸煙量 |
平均 支 |
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開始吸煙年齡 |
歲 |
戒煙年齡 |
歲 |
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飲酒情況 |
飲酒頻率 |
1從不 2偶爾 3經常 4每天 |
□ |
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|
日飲酒量 |
平均 兩 |
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是否戒酒 |
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 |
□ |
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開始飲酒年齡 |
歲 |
近一年內是否曾醉酒 |
1是 2否 |
□ |
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飲酒種類 |
1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 5其他 |
□/□/□/□ |
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職業病危害因素接觸史 |
1無 2有（工種 從業時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 |
□ □ □ □ □ |
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臟 器 功 能 |
口 腔 |
口唇 1紅潤 2蒼白 3發紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常2缺齒 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 |
□ □ □ |
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視 力 |
左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） |
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聽 力 |
1聽見 2聽不清或無法聽見 |
□ |
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運動功能 |
1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 |
□ |
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查 體 |
眼 底* |
1正常 2異常 |
□ |
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皮 膚 |
1正常 2 潮紅 3蒼白 4發紺 5黃染 6色素沉著 7其他 |
□ |
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鞏 膜 |
1正常 2 黃染 3充血 4其他 |
□ |
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淋巴結 |
1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 |
□ |
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肺 |
桶狀胸：1否 2是 |
□ |
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呼吸音：1正常 2異常 |
□ |
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啰 音：1無 2干啰音 3濕啰音 4其他 |
□ |
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心 臟 |
心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 |
□ □ |
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腹 部 |
壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 |
□ □ □ □ □ |
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下肢水腫 |
1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 |
□ |
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足背動脈搏動 |
1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消失 |
□ |
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肛門指診 |
1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 |
□ |
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乳 腺 |
1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 |
□/□/□/□ |
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婦科 |
外陰 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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陰道 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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宮頸 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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|
宮體 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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附件 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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其 他 |
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輔 助 檢 查 |
血常規* |
血紅蛋白_ _g/L 白細胞_____×109/L 血小板__ _×109/L 其他____________________________________ |
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尿常規* |
尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________ 其他___________________________ |
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|
空腹血糖* |
_________________mmol/L 或 ________________mg/dL |
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心電圖* |
1正常 2異常 |
□ |
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尿微量白蛋白 |
_______________________________________mg/dL |
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大便潛血 |
1陰性 2陽性 |
□ |
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糖化血紅蛋白 |
% |
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乙型肝炎 表面抗原 |
1陰性 2陽性 |
□ |
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肝功能 |
血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結合膽紅素 μmol/L |
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|
腎功能 |
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血尿酸 μmol/L
|
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|
血 脂 |
總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L |
|
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腫瘤指標 |
甲胎蛋白 μg/L 癌胚抗原 μg /L 血清糖類抗原199 U /L、鱗狀細胞癌相關抗原測定 μg/L 細胞角蛋白19片斷測定 ng/ml 總前列腺特異性抗原 μg /L 血清糖類抗原153 U/L 、血清糖類抗原125 U/L |
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胸部X線片 |
1正常 2異常 |
□ |
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|
B 超 |
1正常 2異常 |
□ |
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宮頸涂片 |
1正常 2異常 |
□ |
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|
其 他 |
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現存主要健康問題
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腦血管疾病 |
1未發現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作
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6其他 |
□/□/□/□/□ |
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腎臟疾病 |
1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□ |
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心臟疾病 |
1未發現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區疼痛 7其他 □/□/□/□/□ |
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血管疾病 |
1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 |
□/□/□ |
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眼部疾病 |
1未發現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障 5其他
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□/□/□ |
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神經系統疾病 |
1未發現 2有 |
□ |
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其他系統疾病 |
1未發現 2有 |
□ |
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住院治療情況 |
住院史 |
入/出院日期 |
原 因 |
醫療機構名稱 |
病案號 |
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|
/ |
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|
/ |
|
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家 庭 病床史 |
建/撤床日期 |
原 因 |
醫療機構名稱 |
病案號 |
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|
/ |
|
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|
/ |
|
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主要用藥 情況 |
藥物名稱 |
用法 |
用量 |
用藥時間 |
服藥依從性 1規律 2間斷3不服藥 |
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|
1 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
2 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
3 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
4 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
5 |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
6 |
|
|
|
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|
非免疫 規劃預防接種史 |
名稱 |
接種日期 |
接種機構 |
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1 |
|
|
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|
2 |
|
|
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|
3 |
|
|
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|
健康 評價 |
1體檢無異常 □ 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 |
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健 康 指 導 |
1納入慢性病患者健康管理 2建議復查 3建議轉診 □/□/□/□ |
危險因素控制：□/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標 ） 6建議接種疫苗 7其他 |
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附件3：
老年人生活自理能力評估表
該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ³19分者為不能自理。
|
評估事項、內容與評分 |
程度等級 |
||||
|
可自理 |
輕度依賴 |
中度依賴 |
不能自理 |
判斷評分 |
|
|
（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動 |
獨立完成 |
— |
需要協助，如切碎、攪拌食物等 |
完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
0 |
3 |
5 |
|
|
（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動 |
獨立完成 |
能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協助 |
在協助下和適當的時間內，能完成部分梳洗活動 |
完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
1 |
3 |
7 |
|
|
（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動 |
獨立完成 |
— |
需要協助，在適當的時間內完成部分穿衣 |
完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
0 |
3 |
5 |
|
|
（4）如廁：小便、大便等活動及自控 |
不需協助，可自控 |
偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具 |
經常失禁，在很多提示和協助下尚能如廁或使用便具 |
完全失禁，完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
1 |
5 |
10 |
|
|
（5）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動 |
獨立完成所有活動 |
借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等 |
借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯 |
臥床不起，活動完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
1 |
5 |
10 |
|
|
總得分 |
|
||||
附件4：
2025年奉賢區各社區65周歲及以上老年人體檢指標
|
序號 |
單位 |
轄區內65周歲及以上常住居民數（人） |
應完成65周歲及以上老年人健康體檢數（人） |
|
1 |
南橋 |
18594 |
12087 |
|
2 |
光明 |
4715 |
3065 |
|
3 |
奉城 |
20631 |
13411 |
|
4 |
四團 |
9949 |
6467 |
|
5 |
平安 |
9445 |
6140 |
|
6 |
柘林 |
17726 |
11522 |
|
7 |
莊行 |
7918 |
5147 |
|
8 |
鄔橋 |
7124 |
4631 |
|
9 |
金匯 |
14323 |
9310 |
|
10 |
泰日 |
10301 |
6696 |
|
11 |
青村 |
17150 |
11148 |
|
12 |
海灣 |
9703 |
6307 |
|
13 |
西渡 |
13904 |
9038 |
|
14 |
奉浦 |
8459 |
5499 |
|
15 |
金海 |
7374 |
4794 |
|
16 |
頭橋 |
9061 |
5890 |
|
17 |
合計 |
186377 |
121152 |
備注：1.應完成65周歲及以上老年人健康體檢數將根據最新人口切分進行動態調整；2.請各單位每月5日前將上月的老年人健康管理月報政務網發送至衛管中心。