各有關單位：
??《2024年楊浦區醫療保障工作要點》經2024年4月1日第七次局長辦公會和第八次局黨組會審議通過，現印發給你們，請結合實際，認真抓好落實。
??附件：2024年楊浦區醫療保障工作要點
??上海市楊浦區醫療保障局
??2024年4月3日
??附件：
2024年楊浦區醫療保障工作要點
??2024年，區醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記考察上海重要講話精神，嚴格按照區委、區政府和市醫療保障局全年工作部署要求，按照穩中求進總基調，認真踐行人民城市重要理念，堅持以人民健康為中心，圍繞“人民城市新實踐、創新發展再出發、重振楊浦一股勁”三篇大文章，不斷深化醫保重點領域改革，加強醫保、醫療和醫藥協同發展和治理，全力守護醫保基金安全，奮力譜寫醫保惠民、暖民、便民新篇章。
??一、加強多層次醫療保障銜接
??落實職工醫保年度待遇標準調整，完成居民醫保集中參保工作。做好失業人員生育保險、提高生育醫療費用補貼等政策落地。強化部門、街道聯動，發揮醫療救助“免申即享”系統的管理效應，持續推進因病致貧預警機制建設。規范長護險評估、服務全過程管理，推進長護險服務“一件事”，迭代升級長護險評估護理監管場景2.0。抓住市醫保出臺“28條”系列舉措有利時機，加強與商業保險公司合作，探索醫保個賬專屬商業健康保險產品開發和供給，讓多層次醫療保障更多更公平惠及人民健康。
??二、支持助推生命健康產業創新發展
??積極挖掘區內生命健康企業的資源優勢，加強互動合作，進一步推動數字應用于醫療服務和健康管理，助推區域數智醫療、數字療法相關健康產業發展和上下游企業招引。依托市醫保局“醫保醫企面對面”等機制，出臺符合楊浦特點的政策舉措，推動生命健康、運動健康產業鏈延伸和發展。圍繞深化“上海市醫保大數據創新實驗室”應用，主動對接市級資源，積極推進醫保商保數據融通共享，開展體、醫、康、養、保一體化創新融合研究，催生健康金融新應用新場景。
??三、深化社區（運動）健康師試點項目
??制定出臺《關于深化基于健康醫保理念的社區（運動）健康師試點項目 創建全國高質量健康管理區域的實施意見》，納入區政府重大決策事項。啟動社區（運動）健康師3.0版，推進楊浦南、北醫聯體全量開設“三高共管運動干預門診”，探索阿爾茨海默病和肺健康管理，推動由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。加強數智賦能健康管理，充分利用大數據、大模型、人工智能等科技優勢，打通各條線數據資源，完成基于數字健康鏡像的運動干預場景建設。依托上海體育大學科研智力資源，完善培訓課程設置，面向南北部醫聯體和“醫養康護”醫聯體的醫護人員、社會體育指導員等開展社區（運動）健康師培訓，不斷壯大體醫融合人才隊伍。
??四、深化醫保支付方式改革
??強化醫保總額預算管理，加強醫保基金分析測算機制，聚焦基金收支、DIP入組等信息，強化機構運行情況全過程管理。扎實推進在區域點數法總額預算管理下的多元支付方式改革工作，在全市率先試點開展長期住院按病種分值床日付費。指導醫療機構開展好按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費、長期住院按病種分值床日付費和中醫優勢病種按療效價值付費等工作。探索醫保基金按人頭打包付費新模式，加強家庭醫生簽約服務管理，進一步提升社區衛生服務能力。制定實施新一輪定點機構績效考核工作，促進機構向內涵式發展和精細化治理轉變。
??五、落實藥品耗材集中帶量采購和服務價格改革
??做好帶量采購相關政策培訓，指導機構合理報量和采購，形成藥品耗材集采政策合集，架起溝通橋梁，指導機構用足藥品帶量采購結余留用政策。推進和落實新一輪醫療服務價格調整，配合做好試行期新項目管理工作，指導機構按時調整價格，配合做好事前、事中、事后監管工作。配合建立醫藥價格和招采信用評價制度建設、流程設置，做好對機構函詢和約談工作。
??六、優化群眾經辦服務體驗
??按擇優原則，有序擴大我區定點醫藥機構覆蓋面，進一步加強協議管理和履約考核，促進機構健康規范發展。以醫保中心遷址為契機，打造集國家標準與楊浦特色于一體的服務大廳。認真落實《社會保險經辦條例》和新版政務服務事項清單、辦事指南，深化醫保領域“放管服”改革。夯實“15分鐘醫保服務圈”，更大范圍推動“楊浦版醫保自助服務機”下沉。擴大智慧醫保應用場景，建設“醫保業務內控管理系統”，打通醫保智能客服“小醫”與隨申辦楊浦旗艦店智能庫鏈接。
??七、加強醫保法治化建設和基金監管高壓態勢
??參與《上海市醫療保障條例》立法工作，強化法治思維，主動適應執法模式變化，規范自身行政執法流程。深化醫保基金跨部門綜合監管機制，推進《楊浦區關于加強常態化條件下區域多部門聯動醫保基金使用監督方案》落地，進一步探索跨部門長效監管機制。推進本區定點機構信用監管試點，完善信用管理機制，強化信用評價結果運用。聚焦血液凈化、檢查檢驗、康復理療等重點領域，以日常檢查和異地就醫監管相結合的模式，對重點領域、重點機構欺詐騙保行為進行重點打擊和專項整治。
??八、提升醫保服務管理能力
??推進數據賦能醫保工作創新發展，推動數據與業務、服務深度融合，提升管理服務效能。強化醫保干部隊伍建設，加強關心關愛和正向激勵。注重年輕干部培養鍛煉，提高綜合履職能力。加強醫保行政執法隊伍建設，提升醫保經辦隊伍能力水平。引導定點醫療機構加強醫保管理部門建設和人員配備，開展醫保醫藥服務評價，探索與支付掛鉤。
??九、更廣泛更多樣的講好醫保故事
??開展醫保基金監管、基本醫保全民參保、跨省異地就醫直接結算政策等3個集中宣傳月活動，進一步推進滬惠保投保、醫保電子憑證推廣應用等宣傳，擦亮“你問我答”進機構服務和局長講醫保基金監管精品課程等品牌。持續開展長護險立功競賽和“最美護理員”選樹活動。優化“楊浦醫保”“上海社區運動健康師”公眾號及視頻號，探索“醫保數字人”“運動健康師數字人”創新應用，講好醫保故事。
??十、全面強化黨建引領
??堅持不懈用黨的創新理論凝心鑄魂，深入學習貫徹習近平總書記考察上海重要講話精神和關于醫療保障工作的重要論述，持續鞏固拓展主題教育成果。積極推動黨建聯建共建，深化“彩虹醫保·多彩保障”黨建品牌，提升黨建服務基層治理效能。持續深化政治機關建設，推動模范機關創建，不斷增強黨組織的政治功能和組織功能。堅定不移全面從嚴治黨，深化“四責協同”機制，縱深推進正風肅紀。深化醫藥領域腐敗問題集中整治，保持懲治腐敗高壓態勢。嚴明黨的政治紀律和政治規矩，嚴守中央八項規定精神，強化警示教育，注重以案促改，以案促治，不斷涵養風清氣正政治生態。